Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2022
Um menino de dez anos de idade foi levado ao serviço de urgência com queixa de febre de 39 °C há quatro dias, acompanhada de dor abdominal, vômitos e cefaleia. Ao exame físico, apresentava taquicardia, taquipneia, pulsos finos, palidez, prostração, estertores crepitantes em bases, abdome doloroso difusamente e hepatomegalia dolorosa. A radiografia de tórax revelou cardiomegalia e congestão pulmonar. Os exames laboratoriais revelaram anemia, leucocitose com neutrofilia, plaquetose e elevação expressiva da proteína C-reativa, da velocidade de hemossedimentação, do D-dímero, da troponina I e da ferritina. Além disso, verificou-se hipoalbuminemia. O ecocardiograma mostrou disfunção ventricular esquerda e fração de ejeção de 34%. Os pais e os avós, que moram junto com o paciente, tiveram sintomas e confirmação de covid-19 no último mês. O paciente não teve nenhum sintoma até quatro dias atrás. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
Criança com febre prolongada, disfunção miocárdica, choque e histórico COVID-19 → MIS-C. Iniciar ATB empírico + tratamento MIS-C.
O quadro clínico sugere fortemente a Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (MIS-C) associada à COVID-19. Embora o tratamento principal seja imunomodulador, a sobreposição com sepse exige antibioticoterapia empírica de amplo espectro até exclusão de infecção bacteriana.
A Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (MIS-C) é uma condição rara, mas grave, que surge em crianças e adolescentes semanas após a infecção por SARS-CoV-2, mesmo em casos assintomáticos ou leves da COVID-19. Caracteriza-se por uma resposta inflamatória sistêmica exacerbada, levando à disfunção de múltiplos órgãos. Epidemiologicamente, afeta predominantemente crianças em idade escolar e adolescentes, e sua importância clínica reside no potencial de acometimento cardíaco grave, incluindo miocardite, disfunção ventricular e aneurismas de artérias coronárias, que podem ser fatais se não tratados prontamente. A fisiopatologia da MIS-C envolve uma desregulação imune pós-viral, com elevação de citocinas inflamatórias (tempestade de citocinas) e ativação endotelial. O diagnóstico é clínico, baseado em febre persistente, evidência laboratorial de inflamação (PCR, VHS, D-dímero, ferritina elevados), disfunção de múltiplos sistemas orgânicos (cardíaco, gastrointestinal, respiratório, neurológico, cutâneo) e evidência de infecção recente por SARS-CoV-2 (PCR positivo, sorologia positiva ou exposição). O caso apresentado, com febre, choque, disfunção ventricular esquerda, cardiomegalia, congestão pulmonar e marcadores inflamatórios elevados, em um contexto de exposição à COVID-19, é altamente sugestivo de MIS-C. O tratamento da MIS-C é complexo e visa controlar a inflamação e suportar os órgãos afetados. Inclui imunoglobulina intravenosa (IVIG) e corticosteroides como terapia imunomoduladora principal. No entanto, devido à sobreposição de sintomas com sepse bacteriana (febre, choque, marcadores inflamatórios elevados), é imperativo iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro até que uma infecção bacteriana seja descartada. O suporte hemodinâmico com fluidos e vasopressores é essencial para pacientes em choque. A anticoagulação pode ser considerada em casos de risco trombótico elevado (D-dímero muito alto, disfunção ventricular grave). O prognóstico geralmente é bom com tratamento precoce e adequado, mas o acompanhamento cardiológico é fundamental.
Os critérios incluem febre persistente, evidência de inflamação sistêmica (PCR, VHS elevados), disfunção de múltiplos órgãos (cardíaca, gastrointestinal, respiratória, neurológica, cutânea) e evidência de infecção recente por SARS-CoV-2 ou exposição a um caso de COVID-19, na ausência de outra causa microbiana clara.
A apresentação clínica da MIS-C, especialmente com choque e marcadores inflamatórios elevados, pode ser indistinguível de um choque séptico bacteriano. Portanto, a antibioticoterapia empírica de amplo espectro é fundamental para cobrir uma possível infecção bacteriana coexistente ou primária, até que a sepse seja descartada.
A disfunção miocárdica na MIS-C é tratada com suporte hemodinâmico (fluidos, vasopressores), e o tratamento imunomodulador, que inclui imunoglobulina intravenosa (IVIG) e corticosteroides, é crucial para reduzir a inflamação sistêmica e melhorar a função cardíaca.
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