SIM-P e Choque Cardiogênico: Diagnóstico e Conduta

UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2023

Enunciado

Escolar de 8 anos, sexo masculino, previamente hígido, deu entrada na Unidade de Pronto- atendimento acompanhado do tio relatando que há 6 dias vem apresentando piora progressiva do estado geral, febre persistente (>38,5ºC), conjuntivite não purulenta, “rash” cutâneo, dor abdominal, náuseas e vômitos. Relata que toda a família, inclusive ele, teve sintomas respiratórios há mais ou menos 4 semanas, confirmando COVID-19 em todos. Na ocasião, o menor teve apenas sintomas gripais leves, sem complicações. Quando perguntado ao tio sobre esquema vacinal, não soube informar sobre o calendário básico, mas referiu ter recebido há 1 mês 1 dose da vacina contra o SARS CoV 2. Ainda sobre o paciente da questão anterior, durante a permanência no prontoatendimento ele evoluiu com deterioração progressiva do quadro, apresentando sonolência, sudorese fria, redução do volume de diurese, pulsos centrais e periféricos progressivamente mais finos, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, pressão arterial de 82x45mmhg, frequência cardiaca de 140bpm, além de piora do padrão respiratório com frequência respiratória de 40ipm e presença de tiragens intercostais, subcostais e retração de fúrcula esternal. Não houve melhora hemodinâmica após máscara não reinalante de O₂ e reposição volêmica com 20ml/kg de solução cristaloide, passando a apresentar após esta, estertores bolhosos difusos bilateralmente, piora da taquidispneia, SO2:86%, além de aumento do volume do fígado anteriormente não palpável no exame físico. Sobre o quadro descrito é possível afirmar, EXCETO:

Alternativas

1. A) trata-se de provável quadro de choque cardiogênico, hipotensivo, cabendo imediata intubação orotraqueal, suporte de ventilação mecânica invasiva, medidas anti-congestivas e administração de aminas vasoativas.
2. B) exames como ECG, ecocardiograma, proBNP, troponina, CPK e CK-MB são importantes neste caso para avaliar disfunção miocárdica.
3. C) trata-se de provável quadro de choque cardiogênico, com paciente normotenso, sendo necessária intubação orotraqueal imediata, ventilação mecânica invasiva, medidas anti-congestivas e posteriormente avaliação da necessidade de droga vasoativa.
4. D) Síndromes de Kawasaki, do choque tóxico e de ativação macrofágica são importantes diagnósticos diferenciais para os casos de síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.
5. E) milrinone e dobutamina são aminas vasoativas muito usadas nos quadros de choque cardiogênico.

Pérola Clínica

SIM-P + Hipotensão + Congestão após volume = Choque Cardiogênico → Inotrópicos e Suporte Ventilatório.

Resumo-Chave

A SIM-P manifesta-se semanas após a COVID-19, frequentemente com disfunção miocárdica grave que mimetiza choque séptico, mas requer manejo de choque cardiogênico.

Contexto Educacional

A Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) é uma complicação pós-infecciosa grave do SARS-CoV-2. A fisiopatologia envolve uma resposta imune desregulada com hiperinflamação. Clinicamente, o envolvimento cardiovascular é proeminente, manifestando-se como miocardite, disfunção ventricular esquerda, valvulite ou dilatação de artérias coronárias. O caso clínico ilustra a transição de um estado de choque para a descompensação cardíaca franca após reposição volêmica, um erro comum quando não se suspeita de etiologia cardiogênica. A monitorização rigorosa e o uso criterioso de drogas vasoativas são pilares na terapia intensiva pediátrica para esses pacientes.

Perguntas Frequentes

O que caracteriza a SIM-P?

A Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) ocorre geralmente 2 a 6 semanas após a infecção por SARS-CoV-2. Caracteriza-se por febre persistente, marcadores inflamatórios elevados e disfunção de múltiplos órgãos (cardíaco, gastrointestinal, renal, hematológico, cutâneo ou neurológico). Muitos casos apresentam características semelhantes à Doença de Kawasaki.

Como identificar o choque cardiogênico na SIM-P?

O choque cardiogênico é sugerido por sinais de má perfusão periférica (tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos finos), hipotensão e sinais de congestão (hepatomegalia, estertores pulmonares, taquidispneia) que pioram após a oferta de fluidos. Exames como ecocardiograma e biomarcadores (Troponina, BNP) confirmam a disfunção miocárdica.

Qual o manejo inicial do choque na SIM-P?

O manejo envolve estabilização hemodinâmica e respiratória. Se houver disfunção miocárdica, deve-se priorizar o uso de inotrópicos (como dobutamina ou milrinone) e suporte ventilatório precoce. O tratamento definitivo inclui imunoglobulina intravenosa (IVIG) e corticosteroides de alta dose para controlar a tempestade inflamatória.

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