UFGD/HU - Hospital Universitário de Dourados (MS) — Prova 2015
Paciente de 68 anos, sexo masculino, chega ictérico, relatando que há 4 meses apresenta dor abdominal do tipo cólica em hipocôndrio direito e epigástrio, emagrecimento de 4 kg no período, e que nos últimos 15 dias notou que os olhos começaram a ficar amarelados associando-se a prurido intenso. Ao exame geral, encontra-se em bom estado geral, ictérica 2+/4+, afebril, consciente. Cardiovascular sem alterações. Abdome globoso, flácido, indolor, sem massa palpável. Os exames laboratoriais solicitados revelaram: hemograma normal, bilirrubina total = 10 mg/dl, bilirrubina direta = 7,4 mg/dl e bilirrubina indireta = 2,6 mg/dl; ALT e AST discretamente elevadas; fosfatase alcalina 400 U/L e gama GT = 900 U/L. Na ultrassonografia abdominal, visibilizou-se colelitíase, dilatação das vias biliares intra-hepáticas, colédoco normal, pâncreas não estudado devido interposição de alças, demais órgãos normais. Pergunta- se: de acordo com os achados clínicos e laboratoriais, assinale a alternativa CORRETA:
Icterícia + Perda de peso + Dilatação intra-hepática com colédoco normal = Obstrução Hilar (provável neoplasia).
O padrão laboratorial é nitidamente colestático. A dilatação isolada de vias intra-hepáticas com colédoco normal localiza a obstrução no hilo hepático, sugerindo etiologia neoplásica, mas requer exames de imagem avançados para confirmação.
A abordagem da síndrome ictérica no idoso exige uma distinção clara entre causas obstrutivas (pós-hepáticas) e não obstrutivas. Neste caso, o prurido intenso e a acolia/colúria implícita pela bilirrubina direta elevada direcionam para colestase. A ultrassonografia, embora operador-dependente, forneceu uma pista crucial: a dilatação seletiva intra-hepática. Isso exclui causas distais como cálculos no colédoco terminal ou tumores periampulares. O emagrecimento de 4 kg em 4 meses é um sinal de alerta (red flag) para malignidade. O Colangiocarcinoma Hilar (Tumor de Klatskin) deve ser a principal hipótese diagnóstica. Embora a colelitíase esteja presente, ela é um achado comum na faixa etária e pode ser apenas um 'incidentaloma', não explicando a dilatação proximal isolada. A alternativa C é a correta pois, apesar das fortes suspeitas, a ultrassonografia não visualizou a massa ou a causa exata, sendo necessária a complementação diagnóstica.
O padrão é colestático devido à elevação predominante da Bilirrubina Direta (7,4 mg/dl) em relação à Indireta, associada a aumentos expressivos das enzimas de canalículos biliares: Fosfatase Alcalina (400 U/L) e, principalmente, Gama GT (900 U/L). Diferente do padrão hepatocelular, onde AST e ALT estariam marcadamente elevadas (geralmente >10x o normal), na colestase essas transaminases apresentam elevações discretas, refletindo um dano secundário à estase biliar e não um insulto primário ao hepatócito.
Este achado ultrassonográfico é um 'divisor de águas' anatômico. Se as vias intra-hepáticas estão dilatadas mas o colédoco (via biliar extra-hepática) mantém calibre normal, o ponto de obstrução deve estar localizado acima da junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo, ou seja, no hilo hepático. As principais causas para essa apresentação são o Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar), linfonodomegalias no hilo ou estenoses inflamatórias. Se a obstrução fosse por coledocolitíase ou tumor de cabeça de pâncreas, o colédoco também estaria dilatado.
Dado o quadro de icterícia obstrutiva com suspeita de neoplasia hilar (perda de peso, idade avançada, obstrução proximal), o próximo passo envolve exames de imagem de maior resolução. A Colangiorressonância (CPRM) é o padrão-ouro não invasivo para mapear a árvore biliar e definir a extensão da lesão (Classificação de Bismuth-Corlette). A Tomografia de abdome com contraste também é essencial para avaliar estadiamento, invasão vascular e ressecabilidade cirúrgica.
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