CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2023
Paciente com anisocoria maior no ambiente escuro do que o claro apresenta sudorese preservada na hemiface esquerda e reduzida em toda hemiface direita. Qual alternativa melhor justificaria o quadro descrito?
Horner + Anidrose de toda a hemiface = Lesão pré-ganglionar (ex: Pancoast).
A anisocoria que aumenta no escuro indica falha na dilatação (simpático). Anidrose de toda a hemiface localiza a lesão antes do gânglio cervical superior, sugerindo tumor de ápice pulmonar.
A Síndrome de Horner é definida pela tríade clássica: miose, ptose (leve) e anidrose. A avaliação da anisocoria é o primeiro passo, confirmando o envolvimento simpático quando a diferença aumenta no escuro. O passo seguinte é a localização anatômica da lesão ao longo da via de três neurônios. Lesões de segunda ordem (pré-ganglionares) ocorrem entre a medula espinhal (C8-T2) e o gânglio cervical superior. O Tumor de Pancoast (ápice pulmonar direito, neste caso) é a etiologia mais temida nesta topografia. A presença de anidrose em toda a hemiface confirma que as fibras destinadas à carótida externa também foram afetadas, o que exclui lesões pós-ganglionares distais à bifurcação da carótida, como a dissecção de carótida interna.
A Síndrome de Horner é causada por uma paralisia do sistema simpático, responsável pela midríase (dilatação pupilar). No escuro, a pupila normal se dilata fisiologicamente, enquanto a pupila afetada (miótica) permanece pequena por falta de estímulo simpático, aumentando a diferença de tamanho entre elas (anisocoria). Na luz, ambas tendem a ficar menores, reduzindo a diferença.
As fibras da sudorese facial seguem a carótida externa, enquanto as fibras pupilares seguem a carótida interna. Se houver anidrose em toda a hemiface, a lesão deve ser pré-ganglionar (1ª ou 2ª ordem), como no ápice pulmonar (Tumor de Pancoast), afetando o tronco simpático antes da bifurcação carotídea. Se a sudorese estiver preservada na face, a lesão é pós-ganglionar (3ª ordem), como na dissecção de carótida interna.
O Tumor de Pancoast é um carcinoma broncogênico localizado no ápice do pulmão. Ele pode invadir o plexo braquial (causando dor no braço e ombro) e a cadeia simpática cervical/gânglio estrelado, resultando na Síndrome de Horner ipsilateral. É uma causa clássica de Horner de segunda ordem (pré-ganglionar).
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