UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Mulher, 48 anos, com cirrose por vírus C da hepatite, é admitida com desorientação, tremor, sonolência e ascite volumosa. Realizado paracentese com retirada de 8 litros. Após 2 dias, apresentou quadro de oligúria associada a elevação dos níveis séricos de ureia e creatinina. A conduta inicial mais adequada é:
Cirrose + ascite volumosa + paracentese grande volume + oligúria/↑ creatinina → SH tipo 1 → Expansão volêmica com albumina.
A Síndrome Hepatorrenal (SHR) tipo 1 é uma complicação grave da cirrose avançada, caracterizada por insuficiência renal funcional. A paracentese de grande volume sem reposição adequada de albumina é um fator precipitante comum. A conduta inicial mais adequada é a expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia), que visa melhorar a perfusão renal e reverter a vasoconstrição esplâncnica e renal, sendo crucial para o manejo da SHR tipo 1.
A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é uma complicação grave e potencialmente fatal da cirrose avançada, caracterizada por insuficiência renal funcional na ausência de doença renal intrínseca. A SHR tipo 1 é a forma mais aguda e grave, com rápida deterioração da função renal, frequentemente precipitada por eventos como infecções (peritonite bacteriana espontânea) ou paracentese de grande volume sem reposição de albumina. A importância clínica reside na alta mortalidade se não for reconhecida e tratada prontamente.A fisiopatologia da SHR envolve uma intensa vasoconstrição renal, que é uma resposta à vasodilatação esplâncnica maciça e à hipovolemia arterial efetiva em pacientes cirróticos. Essa vasoconstrição leva a uma redução da taxa de filtração glomerular. O diagnóstico da SHR é de exclusão, após descartar outras causas de insuficiência renal e demonstrar que a função renal não melhora após a suspensão de diuréticos e expansão volêmica. A elevação da creatinina sérica é o principal marcador.O tratamento da SHR tipo 1 é uma emergência médica. A conduta inicial mais adequada é a expansão volêmica com albumina intravenosa (1g/kg/dia por 2 dias, seguido de 20-40g/dia), que visa restaurar o volume intravascular efetivo e melhorar a perfusão renal. Além da albumina, a terapia com vasoconstritores (terlipressina ou noradrenalina) é frequentemente utilizada para reverter a vasodilatação esplâncnica. A terapia dialítica é considerada em casos refratários ou como ponte para o transplante hepático, que é o tratamento definitivo. O prognóstico da SHR tipo 1 é sombrio sem tratamento, mas a intervenção precoce pode melhorar as chances de reversão e sobrevida.
Os critérios incluem cirrose com ascite, elevação da creatinina sérica (>1,5 mg/dL), ausência de choque, uso recente de drogas nefrotóxicas, ou doença renal parenquimatosa, e ausência de melhora da função renal após 2 dias de suspensão de diuréticos e expansão volêmica com albumina.
A albumina é usada para expandir o volume intravascular e melhorar a perfusão renal. Em pacientes com cirrose e ascite, há uma vasodilatação esplâncnica que leva à hipovolemia arterial efetiva, e a albumina ajuda a combater essa hipovolemia e a vasoconstrição renal reflexa.
A principal complicação é a disfunção circulatória pós-paracentese, que pode precipitar a Síndrome Hepatorrenal, caracterizada por hipotensão, hiponatremia e insuficiência renal, devido à rápida remoção de líquido ascítico e consequente redução do volume intravascular efetivo.
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