PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2023
Paciente do sexo feminino, 65 anos, com cirrose por esteato-hepatite não alcoólica é admitida com síndrome hepatorrenal e apresenta ascite clinicamente significativa. Ela tem um histórico de DPOC grave com cor pulmonale leve. Qual das seguintes condutas NÃO é indicada?
TIPS contraindicado em SHR com DPOC grave/cor pulmonale devido a risco de descompensação cardíaca.
A Anastomose Portossistêmica Intra-hepática Transjugular (TIPS) é contraindicada em pacientes com Síndrome Hepatorrenal (SHR) e DPOC grave com cor pulmonale, pois pode precipitar ou agravar a insuficiência cardíaca direita e a hipertensão pulmonar, devido ao aumento do retorno venoso e da pré-carga cardíaca.
A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é uma complicação grave da cirrose avançada, caracterizada por insuficiência renal funcional na ausência de doença renal intrínseca, precipitada por uma vasoconstrição renal intensa. É classificada em tipo 1 (progressão rápida, prognóstico sombrio) e tipo 2 (progressão mais lenta). O manejo é desafiador e visa restaurar a perfusão renal e tratar a doença hepática subjacente. As condutas indicadas para a SHR incluem a paracentese de grande volume com reposição de albumina para ascite refratária, a administração de vasoconstritores (como noradrenalina ou terlipressina) combinados com albumina endovenosa para melhorar a hemodinâmica renal, e o transplante de fígado como tratamento definitivo. Essas medidas visam reverter a vasoconstrição esplâncnica e renal, melhorando o fluxo sanguíneo para os rins. A Anastomose Portossistêmica Intra-hepática Transjugular (TIPS) é um procedimento que cria um shunt entre a veia porta e a veia hepática para desviar o fluxo sanguíneo portal, reduzindo a hipertensão portal. Embora possa ser útil em algumas complicações da cirrose, é contraindicada em pacientes com DPOC grave e cor pulmonale. O aumento súbito do retorno venoso e da pré-carga cardíaca imposto pelo TIPS pode descompensar um coração já comprometido, levando a insuficiência cardíaca direita e piora da hipertensão pulmonar, tornando-a uma conduta não indicada neste cenário clínico específico.
A noradrenalina, em combinação com albumina, é utilizada para melhorar a perfusão renal na Síndrome Hepatorrenal tipo 1, aumentando a pressão arterial média e o fluxo sanguíneo renal, além de expandir o volume plasmático e reduzir a atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
O transplante de fígado é a terapia definitiva porque a Síndrome Hepatorrenal é uma complicação da insuficiência hepática avançada. Ao substituir o fígado doente, a fisiopatologia subjacente é corrigida, restaurando a função renal.
As principais contraindicações para TIPS incluem insuficiência cardíaca grave, hipertensão pulmonar grave, disfunção ventricular direita, sepse não controlada, insuficiência hepática avançada (MELD muito alto), trombose da veia porta cavernosa e, como no caso, cor pulmonale.
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