UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2023
Paciente masculino, de 59 anos, com história de alcoolismo desde os 20 anos (3-5 latas de cerveja/dia, com ingestão maior nos finais de semana) e uso de drogas injetáveis dos 20 aos 23 anos, procurou a Emergência por aumento de volume abdominal e letargia, com piora na última semana. Ao exame físico, apresentava eritema palmar, aranhas vasculares, icterícia, confusão mental, flapping; ao exame abdominal, foram detectadas macicez móvel, esplenomegalia e circulação colateral. Os resultados dos exames laboratoriais iniciais estão reproduzidos abaixo.Assinale a assertiva correta sobre a avaliação diagnóstica e a conduta inicial.
Síndrome Hepatorrenal = diagnóstico de exclusão. Afastar hipovolemia (expansão com albumina) e nefrotóxicos antes.
A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é uma complicação grave da cirrose, caracterizada por insuficiência renal funcional. Seu diagnóstico é de exclusão, exigindo que outras causas de lesão renal aguda sejam afastadas, incluindo a correção de hipovolemia com expansão volêmica (preferencialmente com albumina) e a suspensão de diuréticos e drogas nefrotóxicas.
Pacientes com cirrose hepática avançada frequentemente desenvolvem complicações graves que exigem manejo rápido e preciso. A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é uma das mais temidas, caracterizada por insuficiência renal funcional em um fígado gravemente comprometido, sem evidência de doença renal intrínseca. É uma condição com alta mortalidade e seu diagnóstico correto é crucial para o tratamento adequado. O diagnóstico de SHR é de exclusão. Antes de confirmá-la, é imperativo afastar outras causas de lesão renal aguda, como necrose tubular aguda, nefrite intersticial e, principalmente, a hipovolemia. A correção da hipovolemia em pacientes cirróticos deve ser tentada com expansão volêmica, preferencialmente com albumina, e a suspensão de diuréticos e drogas nefrotóxicas. A falha na melhora da função renal após essas medidas sugere fortemente SHR. Outras complicações importantes da cirrose incluem a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) e a Encefalopatia Hepática. A PBE é a infecção mais comum em cirróticos com ascite e seu diagnóstico requer paracentese com contagem de polimorfonucleares >250/µl no líquido ascítico. A encefalopatia hepática, por sua vez, é um diagnóstico clínico, e os níveis de amônia sérica, embora elevados, não se correlacionam diretamente com a gravidade. O residente deve estar apto a diferenciar e manejar essas condições para otimizar o cuidado ao paciente cirrótico descompensado.
A Síndrome Hepatorrenal deve ser suspeitada em pacientes com cirrose avançada e ascite que desenvolvem insuficiência renal sem outra causa aparente. É um diagnóstico de exclusão, após afastar necrose tubular aguda, nefrite intersticial e outras causas de lesão renal, e após falha na expansão volêmica com albumina.
A paracentese diagnóstica é crucial para excluir Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), uma infecção comum e grave em cirróticos com ascite. Deve ser realizada em todo paciente cirrótico com ascite que é hospitalizado ou que apresenta piora clínica, como febre, dor abdominal ou encefalopatia.
A dosagem de amônia sérica pode estar elevada na encefalopatia hepática, mas não é utilizada para o diagnóstico, que é essencialmente clínico. Os níveis de amônia não se correlacionam diretamente com a gravidade da encefalopatia e podem ser influenciados por diversos fatores, sendo mais útil para monitoramento da resposta ao tratamento.
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