Síndrome Hepatorrenal: Diagnóstico e Manejo com Vasoconstritores

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022

Enunciado

Paciente de 46 anos, etilista e com diagnóstico de cirrose hepática, em uso domiciliar de furosemida 40mg e espironolactona 100 mg pela manhã. Foi submetido à paracentese de alívio há 4 dias, com retirada de 7 litros de ascite. Procurou pronto atendimento há 2 dias, devido à piora do estado geral e oligúria. Exames de admissão revelaram creatinina = 2,6 mg/dL (VR: 0,6-1,2 mg/dL) e ureia = 120 mg/dL (VR: 16-40 mg/dL). Exame sumário de urina e ultrassonografia de rins e vias urinárias sem alterações. Foi admitido na enfermaria onde foram suspensos os diuréticos e administrada albumina 1 g/kg/dia por 2 dias. Exames realizados após esse período demonstraram creatinina = 3,0 mg/dL e ureia = 150 mg/dL. Considerando o caso descrito acima, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) A ausência de resposta ao tratamento com albumina descarta a possibilidade de síndrome hepatorrenal.
2. B) A paracentese de alívio realizada 4 dias antes não possui relação com o quadro atual.
3. C) Deve-se considerar associar terlipressina ou noradrenalina ao tratamento do paciente.
4. D) A profilaxia de síndrome hepatorrenal com o uso de albumina deve ser feita para todos os pacientes que realizam paracentese de alívio.

Pérola Clínica

Cirrose + Ascite + Cr ↑ sem melhora com Albumina → Síndrome Hepatorrenal (SHR).

Resumo-Chave

A SHR é um diagnóstico de exclusão em cirróticos com insuficiência renal aguda que não respondem à expansão volêmica com albumina. O tratamento envolve vasoconstritores sistêmicos.

Contexto Educacional

A Síndrome Hepatorrenal representa o estágio final da disfunção hemodinâmica na cirrose avançada. A fisiopatologia é marcada por uma intensa vasodilatação do leito arterial esplâncnico, mediada por óxido nítrico, em resposta à hipertensão portal. Isso leva a uma redução do volume circulante efetivo, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático, resultando em vasoconstrição renal severa. O caso clínico demonstra uma falha na prova de volume com albumina, o que confirma o diagnóstico de SHR-IRA (antigo Tipo 1). O tratamento padrão-ouro combina albumina com vasoconstritores (terlipressina como primeira escolha, ou noradrenalina em ambiente de UTI).

Perguntas Frequentes

Quais os critérios diagnósticos para Síndrome Hepatorrenal (SHR)?

Os critérios incluem: diagnóstico de cirrose com ascite; Insuficiência Renal Aguda (critérios KDIGO); ausência de resposta após 2 dias de suspensão de diuréticos e expansão com albumina (1g/kg/dia); ausência de choque, uso de nefrotóxicos ou doença parenquimatosa renal (proteinuúria < 500mg/dia, hematúria ausente e USG normal).

Por que usar Terlipressina na SHR?

A SHR decorre de uma vasodilatação esplâncnica extrema que gera hipovolemia efetiva e ativação de sistemas vasoconstritores renais. A terlipressina, um análogo da vasopressina, promove vasoconstricção esplâncnica, aumentando o volume arterial efetivo e melhorando a perfusão renal.

Qual a relação entre paracentese e SHR?

Paracenteses de grande volume (> 5 litros) sem a reposição adequada de albumina (8g por litro de ascite retirado) podem desencadear a Disfunção Circulatória Pós-Paracentese (DCPP), que frequentemente evolui para insuficiência renal aguda e SHR devido à queda súbita da resistência vascular sistêmica.

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