HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2024
Homem de 59 anos de idade, com cirrose hepática por VHC e insuficiência cardíaca diastólica, em uso crônico de furosemida, espironolactona e carvedilol, procurou o pronto-socorro por mal-estar e náuseas. Exame físico: estado geral regular, PA: 100 x 50 mmHg, FC: 64 bpm, FR: 22 irpm, SpO₂: 93%, ascite volumosa, edema de parede abdominal, edema 3+/4+ em membros inferiores. Ausculta cardíaca normal. Ausculta pulmonar diminuída em bases. Exames laboratoriais: Hb: 10 g/dL, leucócitos: 3.500/mm³, plaquetas: 62.000/mm³, Cr: 2,8 mg/dL (basal 1,2 mg/dL), ureia: 87 mg/dL, Na: 131 mEq/L, K: 6,0 mEq/L. Ultrassom à beira do leito: contratilidade cardíaca normal, veia cava inferior de 2,4 cm de diâmetro, com variação até 2,1 cm. Entre as opções abaixo, a conduta mais adequada, neste momento, para este paciente é:
Cirrótico com IRA + Hipercalemia + Diuréticos = Suspender diuréticos (espironolactona) e avaliar furosemida IV.
Em paciente cirrótico com ascite e injúria renal aguda (IRA), especialmente com hipercalemia e hiponatremia em uso de diuréticos, a primeira conduta é suspender os diuréticos (principalmente a espironolactona devido à hipercalemia) e reavaliar o estado volêmico. A furosemida intravenosa pode ser considerada com cautela para mobilizar excesso de líquido, mas a suspensão dos diuréticos é prioritária para evitar a piora da função renal e distúrbios eletrolíticos.
O paciente apresenta cirrose hepática com ascite volumosa, edema e uma piora aguda da função renal (creatinina de 1,2 para 2,8 mg/dL), além de hiponatremia e hipercalemia, enquanto está em uso de diuréticos (furosemida e espironolactona) e carvedilol. A ultrassonografia da veia cava inferior (VCI) com diâmetro de 2,4 cm e pouca variação sugere que o paciente não está hipovolêmico, o que é crucial para diferenciar a causa da injúria renal aguda (IRA). Em pacientes cirróticos com IRA, a primeira medida é sempre suspender os diuréticos e outras drogas nefrotóxicas (como AINEs, se estivessem em uso) e avaliar o estado volêmico. A hipercalemia (K: 6,0 mEq/L) é um sinal de alerta importante e está diretamente relacionada ao uso da espironolactona, um diurético poupador de potássio. Portanto, a suspensão da espironolactona é prioritária para corrigir a hipercalemia e tentar melhorar a função renal. A furosemida intravenosa pode ser utilizada com cautela para mobilizar o excesso de líquido (ascite e edema), mas a prioridade é a suspensão dos diuréticos que estão contribuindo para a IRA e os distúrbios eletrolíticos. A albumina é uma opção para a Síndrome Hepatorrenal tipo 1, mas a conduta inicial para IRA em cirróticos com diuréticos é suspender os diuréticos e reavaliar. A administração de Ringer Lactato em grandes volumes não é a conduta mais adequada neste momento, dado o quadro de hipervolemia aparente (ascite, edema, VCI não colapsada) e o risco de agravar a sobrecarga volêmica. O carvedilol, um betabloqueador, pode ser suspenso se houver hipotensão significativa, mas a prioridade imediata é o manejo da IRA e da hipercalemia.
Os sinais de alerta incluem aumento da creatinina sérica (elevação de 0,3 mg/dL em 48h ou aumento de 50% em 7 dias), oligúria, e distúrbios eletrolíticos como hiponatremia e hipercalemia, especialmente em pacientes com ascite e em uso de diuréticos.
A espironolactona é um diurético poupador de potássio. Em pacientes com cirrose e IRA, sua manutenção pode agravar a hipercalemia e a disfunção renal. A suspensão é crucial para tentar reverter a IRA e corrigir o desequilíbrio eletrolítico.
A albumina é indicada principalmente na Síndrome Hepatorrenal tipo 1, após exclusão de outras causas de IRA e após tentativa de expansão volêmica com cristaloides. Também é usada na paracentese de grande volume para prevenir disfunção circulatória pós-paracentese.
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