Síndrome Hepatorrenal e AKI na Cirrose: Diagnóstico

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2025

Enunciado

Um homem de 57 anos de idade, acometido por cirrose hepática de etiologia alcoólica com hepatocarcinoma associado, foi internado devido ao aumento de volume abdominal, dor abdominal e confusão mental. Foi realizada uma punção diagnóstica, com 375 neutrófilos no líquido puncionado, albumina soro 1,9 e albumina do líquido ascítico 0,6 e culturas em andamento. Foi, então, iniciada antibioticoterapia empírica e diureticoterapia com furosemida e espironolactona. No terceiro dia de internação, a paciente evoluiu com oligoanúria, teve piora do edema periférico, creatinina de 2,9 (na entrada, era de 0,8), ureia de 93, potássio 5,7, gasometria com pH 7,28 e bicarbonato 15.Sobre o caso acima, assinale a alternativa adequada.

Alternativas

1. A) A melhora dos níveis de ureia e creatinina com uso de albumina confirmaria a hipótese diagnóstica de síndrome hepatorrenal.
2. B) Pode‑se diminuir a dose dos diuréticos, porém é possível mantê‑los em uso para manejo volêmico.
3. C) Devem‑se manter diuréticos e aumentar o aporte hídrico para evitar piora dos níveis de ureia/creatinina e para manter o manejo do edema.
4. D) Devido à acidose metabólica grave, o paciente encontra‑se em urgência dialítica.
5. E) A exclusão de um componente pós‑renal associado poderia ajudar a confirmar uma condição de pior prognóstico ao paciente.

Pérola Clínica

AKI na cirrose + PBE → Suspender diuréticos + Expansão com Albumina + Excluir causas pós-renais.

Resumo-Chave

A piora da função renal em cirróticos com ascite exige a exclusão de causas pré-renais e pós-renais antes de confirmar a Síndrome Hepatorrenal (SHR).

Contexto Educacional

A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação frequente e grave em pacientes com cirrose avançada, frequentemente precipitada por infecções como a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). A fisiopatologia envolve uma vasodilatação esplâncnica acentuada que leva à redução do volume arterial efetivo e ativação compensatória do sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em vasoconstrição renal intensa. O manejo inicial obrigatório inclui a suspensão imediata de diuréticos e drogas nefrotóxicas (como AINEs), além da expansão volêmica com albumina. A persistência da disfunção renal após essas medidas levanta a suspeita de SHR, mas a avaliação diagnóstica completa exige descartar causas obstrutivas (pós-renais) e parenquimatosas. O prognóstico da SHR é reservado, sendo o transplante hepático o tratamento definitivo.

Perguntas Frequentes

Como diagnosticar a Síndrome Hepatorrenal (SHR)?

O diagnóstico de SHR é de exclusão. Requer a presença de cirrose com ascite, creatinina > 1,5 mg/dL (ou aumento de 50% da base), ausência de melhora após 2 dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia), ausência de choque, ausência de uso de drogas nefrotóxicas e ausência de doença parenquimatosa renal (proteinúria < 500mg/dia e hematúria ausente).

Qual o papel da albumina na PBE?

A administração de albumina humana (1,5g/kg no 1º dia e 1,0g/kg no 3º dia) em pacientes com PBE é fundamental para prevenir a falência renal (SHR tipo 1), especialmente naqueles com creatinina > 1mg/dL, ureia > 30mg/dL ou bilirrubina total > 4mg/dL. Ela atua expandindo o volume intravascular e reduzindo a ativação de sistemas vasoconstritores renais.

Por que excluir causas pós-renais na insuficiência renal do cirrótico?

Embora a SHR e a necrose tubular aguda (NTA) sejam causas comuns de AKI na cirrose, a obstrução do trato urinário (causa pós-renal) deve ser sempre excluída por exames de imagem (como ultrassonografia) para evitar diagnósticos errôneos de condições com prognósticos e tratamentos muito distintos, garantindo que não haja um fator obstrutivo reversível contribuindo para a uremia.

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