Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2024
Jovem, 25 anos, é vítima de acidente automobilístico de alta energia cinética há 6 horas. Devido a alta destruição e deformidade dos carros envolvidos, permaneceu por mais de 4 horas sob ferragens até ser resgatado. É admitido em sala de emergência consciente, eupneico em ar ambiente, com queixas de náuseas, dor importante nos membros inferiores e abdome (locais que ficaram sob destroços do carro). Não apresenta nenhuma fratura exposta apesar do grande edema de membros inferiores. Tem sua via aérea pérvia. Tórax sem lesões. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas, sem sopros. Sem déficits neurológicos. Abdome indolor, sem sinais de peritonite. Pulsos distais dos membros inferiores presentes, com edema importante. De imediato foi realizada expansão com cristaloides, sonda vesical de demora (sem débito desde a hora do acidente), oferta de oxigênio, e monitorização. Permanece estável hemodinamicamente. Após monitorização, foi realizado o eletrocardiograma abaixo. Assinale conduta mais adequada para este caso
Esmagamento prolongado + Oligúria + Onda T apiculada = Hipercalemia → Gluconato de Cálcio.
A síndrome de esmagamento libera potássio e mioglobina maciçamente. Diante de alterações eletrocardiográficas por hipercalemia, a prioridade absoluta é a estabilização da membrana miocárdica com cálcio.
A Síndrome de Esmagamento (Crush Syndrome) ocorre após a liberação de membros que ficaram comprimidos por tempo prolongado (geralmente >4 horas). A fisiopatologia baseia-se na rabdomiólise: a compressão causa isquemia muscular e, após a descompressão (reperfusão), há liberação sistêmica de potássio, mioglobina, purinas (ácido úrico) e fósforo. A mioglobina precipita nos túbulos renais, especialmente em meio ácido e hipovolemia, levando à necrose tubular aguda. O manejo inicial foca na ressuscitação volêmica agressiva para prevenir a falência renal. No entanto, a hipercalemia é a causa mais comum de morte evitável nas primeiras horas. O ECG é a ferramenta mais rápida para avaliar a toxicidade cardíaca. O tratamento da hipercalemia grave deve seguir a ordem: 1. Estabilização da membrana (Cálcio); 2. Redistribuição de potássio para o intracelular (Insulina + Glicose, Bicarbonato, Beta-2 agonistas); 3. Eliminação do potássio (Diuréticos, Resinas de troca ou Hemodiálise).
O gluconato de cálcio (ou cloreto de cálcio) não reduz os níveis de potássio no sangue. Ele atua antagonizando os efeitos tóxicos do potássio no potencial de membrana dos cardiomiócitos. Ao aumentar o limiar de potencial de ação, ele estabiliza a membrana miocárdica, prevenindo arritmias ventriculares fatais e assistolia. O efeito é imediato, mas dura apenas cerca de 30 a 60 minutos.
A progressão clássica inclui: 1. Ondas T altas, pontiagudas e de base estreita (em tenda); 2. Achatamento da onda P e prolongamento do intervalo PR; 3. Alargamento do complexo QRS; 4. Formação de padrão de onda sinusoidal, que precede a fibrilação ventricular ou assistolia.
A síndrome de esmagamento é a manifestação sistêmica da rabdomiólise traumática e caracteriza-se clinicamente por: 1. Lesão muscular por pressão prolongada; 2. Mioglobinúria (urina escura/cor de coca-cola); 3. Insuficiência Renal Aguda (IRA) oligúrica, frequentemente acompanhada de distúrbios eletrolíticos graves como hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia inicial.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo