USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Mulher, 24 anos de idade, queixa-se de irregularidade menstrual (ciclos com intervalo de 40 dias e duração de 3 dias), aumento de pelos faciais e acne persistente na face e no tronco há cerca de três anos. Refere dificuldade para perder peso. Ao exame clínico, apresentou bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica e afebril; peso de 78 kg, altura 1,65 m e IMC de 27,5 kg/m²; PA de 120x80 mmHg; exame ginecológico com trofismo genital preservado, sem alterações. O exame da pele da face é apresentado na imagem a seguir:Exames laboratoriais:Glicose: 88 mg/dLHemoglobina glicada: 5,2%Insulina: 12 mU/LCálculo do HOMA-IR: 2,6TSH: 1,2 mUI/LTestosterona livre: 34 pmol/LEstradiol na fase folicular: 8,3 ng/dLLH na fase folicular: 16,9 U/LFSH na fase folicular: 2,8 UI/LProlactina: 33 μg/LQual é o objetivo do tratamento desta condição com contraceptivo hormonal oral combinado?
ACO na SOP → ↓ LH → ↓ Produção de androgênios pelas células da teca.
O componente progestagênico do ACO inibe o pico de LH por feedback negativo, reduzindo a estimulação das células da teca e a síntese de testosterona.
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma desordem endócrina complexa caracterizada por hiperandrogenismo, disfunção ovulatória e morfologia de ovários policísticos. A fisiopatologia envolve uma disfunção no pulso de GnRH, levando ao aumento da relação LH/FSH. O LH em excesso atua nas células da teca interna do ovário, estimulando a síntese de androstenediona e testosterona. A resistência insulínica, presente em muitos casos (como sugerido pelo HOMA-IR de 2,6 na paciente), agrava o quadro ao reduzir a SHBG e estimular diretamente a produção androgênica ovariana. O uso de anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) é a primeira linha para o manejo das irregularidades menstruais e do hiperandrogenismo clínico em mulheres que não desejam engravidar. O objetivo terapêutico principal, conforme destacado na questão, é reduzir o estímulo do LH sobre as células da teca, interrompendo o ciclo de produção excessiva de androgênios. O tratamento deve ser individualizado, considerando o perfil metabólico da paciente e os riscos tromboembólicos associados aos diferentes tipos de progestagênios.
O tratamento da SOP com anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) atua em múltiplas frentes para reduzir o hirsutismo. O mecanismo central é a supressão da secreção de LH pela hipófise através do feedback negativo. A redução dos níveis de LH diminui a estimulação das células da teca ovariana, que são as responsáveis pela produção de precursores androgênicos. Além disso, o componente estrogênico do AHC estimula a produção hepática de SHBG (globulina transportadora de hormônios sexuais). Com mais SHBG circulante, a fração livre da testosterona (que é a forma biologicamente ativa) diminui drasticamente, reduzindo a ação androgênica nos folículos pilosos e glândulas sebáceas, melhorando a acne e o excesso de pelos.
Na Síndrome dos Ovários Policísticos, observa-se frequentemente um aumento na frequência dos pulsos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) no hipotálamo. Essa pulsatilidade acelerada favorece preferencialmente a secreção de LH em detrimento do FSH pela hipófise anterior. O excesso de LH estimula as células da teca a produzirem androgênios em excesso. Por outro lado, os níveis relativamente baixos de FSH são insuficientes para promover o recrutamento folicular adequado e a aromatização eficiente desses androgênios em estrogênios nas células da granulosa. Esse desequilíbrio hormonal perpetua o estado de anovulação crônica e o ambiente hiperandrogênico característico da síndrome, gerando o quadro clínico de irregularidade menstrual e sinais de virilização.
Em pacientes com SOP, a anovulação crônica leva a um estado de 'estrogênio sem oposição', onde o endométrio é continuamente estimulado pelo estradiol sem a contraposição cíclica da progesterona (que seria produzida pelo corpo lúteo após a ovulação). Isso aumenta significativamente o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. O uso de anticoncepcionais ou progestagênios isolados fornece essa oposição necessária, promovendo a descamação regular do endométrio e prevenindo processos neoplásicos. Além disso, a progesterona exógena contribui para o feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise, auxiliando na redução dos níveis de LH e, consequentemente, na diminuição da produção de androgênios ovarianos.
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