INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Uma paciente de 32 anos procura um ambulatório de ginecologia com queixa de irregularidade menstrual e de infertilidade, pois tenta engravidar há 7 anos sem sucesso. É casada há 9 anos e mantém relações sexuais regulares com o cônjuge, com média de 2 relações semanais. Nunca fez uso de nenhum método contraceptivo hormonal e tem períodos de amenorréia de até 6 meses. Queixa-se, também, de acne e de muitos pelos iniciados na adolescência, com piora progressiva na fase adulta. A paciente traz os exames solicitados pelo centro de saúde, mostrando níveis normais de TSH, T4 livre, prolactina, 17 0H progesterona, FSH e cortisol de 24 horas. Ela também apresenta um ultrassom transvaginal, o qual evidencia ovários direito e esquerdo, medindo respectivamente 12 cm³ e 15 cm³, ambos de padrão multifolicular com pelo menos 12 folículos cada. À inspeção, nota-se pilificação aumentada no rosto, membros superiores, dorso e abdômen, com uma escala de Ferriman-Gallwey de 18. Altura de 1,62 m; peso de 71 Kg; pressão arterial de 120 × 80 mmHg. Os resultados do exame ginecológico especular e de toque não apresentaram alterações.Com base na história clínica apresentada e nos resultados dos exames realizados, faça o que se pede nos itens a seguir. a) Qual é a hipótese diagnóstica desse caso? Caso seja escrita mais de uma hipótese diagnóstica, será considerada apenas a primeira. (valor: 2,5 pontos) b) Cite três achados observados no caso apresentado que levam ao estabelecimento da hipótese diagnóstica. Serão pontuados apenas os três primeiros fatores indicados. (valor: 3,0 pontos) c) Cite três diagnósticos diferenciais que devem ser considerados nesse caso. Serão pontuados apenas os três primeiros diagnósticos diferenciais indicados. (valor: 1,5 ponto) d) Cite três possíveis complicações decorrentes desse diagnóstico. Serão pontuados apenas as três primeiras complicações indicadas. (valor: 3,0 pontos)
SOP = 2 de 3: Oligo/anovulação + Hiperandrogenismo (clínico/lab) + Ovários policísticos (USG).
O diagnóstico de SOP é de exclusão, exigindo a presença de pelo menos dois dos três critérios de Rotterdam após afastar outras causas de hiperandrogenismo.
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é a endocrinopatia mais comum em mulheres em idade reprodutiva. Sua fisiopatologia envolve uma complexa interação entre disfunção neuroendócrina (aumento da frequência de pulsos de GnRH e LH), esteroidogênese ovariana alterada e resistência insulínica periférica. A resistência insulínica desempenha um papel central, pois o excesso de insulina estimula as células da teca a produzirem andrógenos e reduz a produção hepática de SHBG, aumentando a fração livre de testosterona. Clinicamente, a SOP se manifesta por irregularidade menstrual e sinais de excesso androgênico. O manejo deve ser individualizado conforme o desejo reprodutivo da paciente. Para aquelas que não desejam engravidar, os anticoncepcionais orais combinados são a primeira linha para controle do ciclo e do hirsutismo. Para as que buscam fertilidade, a indução da ovulação (ex: letrozol ou clomifeno) e mudanças no estilo de vida para redução de peso são fundamentais para restaurar a ciclicidade ovulatória.
O diagnóstico de SOP requer a presença de pelo menos dois dos seguintes três critérios: 1) Oligo-ovulação ou anovulação (geralmente manifestada por irregularidade menstrual); 2) Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo (como hirsutismo, acne ou testosterona elevada); 3) Imagem ultrassonográfica de ovários policísticos (12 ou mais folículos de 2-9 mm ou volume ovariano > 10 cm³). É fundamental excluir outras patologias como hiperplasia adrenal congênita não clássica, tumores virilizantes e disfunções tireoidianas antes de fechar o diagnóstico.
O hirsutismo é avaliado clinicamente através da Escala de Ferriman-Gallwey modificada. Esta escala pontua a presença de pelos terminais em nove áreas dependentes de andrógenos (lábio superior, queixo, tórax, abdome superior, abdome inferior, braços, antebraços, dorso superior e dorso inferior). No Brasil e na maioria das populações, uma pontuação igual ou superior a 8 é considerada indicativa de hirsutismo clínico. No caso apresentado, a paciente possui um escore de 18, o que confirma o hiperandrogenismo clínico de forma inequívoca.
Pacientes com SOP apresentam riscos aumentados para diversas condições metabólicas e oncológicas. Devido à anovulação crônica e exposição estrogênica sem oposição da progesterona, há um risco significativamente maior de hiperplasia e câncer de endométrio. Além disso, a resistência insulínica associada eleva o risco de Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensão arterial e síndrome metabólica. A infertilidade por anovulação é a principal queixa reprodutiva, e durante a gestação, há maior incidência de diabetes gestacional e pré-eclâmpsia.
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