SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2020
Paciente de 47 anos, do sexo masculino, é levado ao pronto atendimento por apresentar rápida deterioração do estado mental. À admissão, dosagem de sódio plasmática se encontrava em 110 mEq/L. Demais exames laboratoriais sem alteração. Após 24 horas, foi solicitada avaliação do neurologista, pois o paciente apresentava tetraparesia grave e discurso incoerente, apesar da dosagem de sódio plasmático se encontrar mais próxima do fisiológico (142 mEq/L). Reflexos osteotendíneos aumentados foram percebidos ao exame físico. Qual exame é mais adequado para elucidar as alterações motoras manifestadas por este paciente?
Correção rápida de hiponatremia grave → Síndrome de Desmielinização Osmótica (SDO) → RM encéfalo para diagnóstico.
A correção muito rápida da hiponatremia crônica grave pode levar à Síndrome de Desmielinização Osmótica (Mielinólise Pontina Central), uma condição neurológica grave. Os sintomas neurológicos tardios, como tetraparesia e disartria, surgem dias após a correção do sódio e são melhor elucidados por ressonância magnética do encéfalo, que detecta as lesões desmielinizantes.
A Síndrome de Desmielinização Osmótica (SDO), também conhecida como Mielinólise Pontina Central, é uma complicação neurológica grave e potencialmente irreversível que ocorre principalmente após a correção rápida de hiponatremia crônica grave. A condição é caracterizada pela desmielinização de neurônios, mais comumente na ponte, mas pode afetar outras áreas do cérebro. Sua incidência é maior em pacientes com hiponatremia de longa duração, alcoolismo, desnutrição e doenças hepáticas. A fisiopatologia envolve a adaptação das células cerebrais à hiponatremia crônica, com perda de osmólitos orgânicos para evitar o edema cerebral. A correção rápida do sódio plasmático reverte essa adaptação, levando a um ambiente hipertônico extracelular que causa desidratação e lesão osmótica dos oligodendrócitos, resultando em desmielinização. Os sintomas neurológicos, como tetraparesia, disartria, disfagia, e alterações do estado mental, geralmente surgem 2 a 7 dias após a correção do sódio, o que pode dificultar a associação direta com o evento inicial. O diagnóstico da SDO é clínico e confirmado por neuroimagem, sendo a ressonância magnética (RM) do encéfalo o exame mais sensível para detectar as lesões desmielinizantes, que aparecem como áreas de hiperintensidade em T2 e FLAIR. O tratamento é de suporte, e a prevenção é crucial, com a recomendação de corrigir a hiponatremia crônica de forma lenta e gradual, não excedendo 8-10 mEq/L nas primeiras 24 horas e 18 mEq/L nas primeiras 48 horas.
Os sintomas da SDO geralmente surgem dias após a correção da hiponatremia e incluem tetraparesia, disartria, disfagia, alterações do estado mental e, em casos graves, síndrome do encarceramento. A apresentação clínica pode ser variada e progressiva.
Para evitar a SDO, a correção da hiponatremia crônica deve ser lenta e gradual. Recomenda-se não exceder 8-10 mEq/L nas primeiras 24 horas e 18 mEq/L nas primeiras 48 horas. Em pacientes de alto risco, taxas ainda mais conservadoras podem ser indicadas.
A ressonância magnética (RM) do encéfalo é o exame de imagem mais sensível para o diagnóstico da SDO. Ela pode evidenciar lesões desmielinizantes, tipicamente hiperintensas em T2 e FLAIR, principalmente na ponte (mielinólise pontina central), mas também em outras regiões extrapontinas.
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