Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2021
Um homem de 67 anos de idade, internado na enfermaria para tratamento de pneumonia comunitária, está no terceiro dia de ceftriaxone + claritromicina. Evoluiu com piora do padrão respiratório, sendo necessária a realização de IOT e a transferência para um leito de terapia intensiva. No terceiro dia de tratamento, após a ampliação de espectro de antibioticoterapia, o paciente evoluiu com piora dos parâmetros ventilatórios e realizou uma radiografia de tórax, que demonstrou infiltrado bilateral e piora gasométrica. Realizou, também, uma USG point of care, que descartou disfunção miocárdica e sinais indiretos de hipervolemia. Está sob ventilação mecânica, em modo controlado, utilizando FiO2 40%. Coletou gasometria sem distúrbios acidobásicos, demonstrando PaO2 60 mmHg.Com base nessa situação hipotética, julgue os itens que se seguem.I. O diagnóstico é de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) grave.II. Tendo em vista o diagnóstico, deve-se instituir a ventilação protetora, que deve ser feita no modo ventilado à pressão controlada, obrigatoriamente.III. Visando à ventilação protetora, deve-se buscar um volume corrente de 10 – 12 mL/kg de peso do paciente.IV. Deve-se buscar a menor PEEP e a menor FiO2 para que o paciente mantenha a saturação adequada.A quantidade de itens certos é igual a
SDRA grave = PaO2/FiO2 < 100; ventilação protetora usa baixo volume corrente (4-8 mL/kg) e PEEP otimizada.
O paciente apresenta SDRA moderada (PaO2/FiO2 = 60/0.4 = 150 mmHg). A ventilação protetora na SDRA é essencial, utilizando baixo volume corrente (4-8 mL/kg de peso predito) e PEEP otimizada, não necessariamente no modo pressão controlada. O objetivo é manter a menor FiO2 possível para saturação adequada, mas a PEEP deve ser otimizada, não minimizada.
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma forma grave de insuficiência respiratória caracterizada por inflamação pulmonar difusa, aumento da permeabilidade capilar e edema pulmonar não cardiogênico. É uma condição comum em UTIs, com alta morbimortalidade, frequentemente desencadeada por sepse, pneumonia grave, trauma ou pancreatite. O diagnóstico é feito pelos Critérios de Berlim, que classificam a SDRA em leve, moderada ou grave com base na relação PaO2/FiO2. O manejo da SDRA é centrado na ventilação mecânica protetora, que visa minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI). Os pilares dessa estratégia incluem o uso de baixo volume corrente (4-8 mL/kg de peso predito), pressão de platô < 30 cmH2O e PEEP otimizada para manter os alvéolos abertos e melhorar a oxigenação, evitando o colapso e recrutamento cíclico. A FiO2 deve ser ajustada para manter a saturação de oxigênio entre 88-95%, utilizando a menor FiO2 possível. É crucial que residentes compreendam que a ventilação protetora não é um modo ventilatório específico, mas uma estratégia que pode ser aplicada tanto em ventilação a volume quanto a pressão controlada. A escolha do modo depende da preferência do médico e da resposta do paciente. A otimização da PEEP é fundamental, e a ideia de usar a "menor PEEP" é um erro comum, pois a PEEP deve ser titulada para contrabalancear o colapso alveolar e melhorar a oxigenação, sem causar hiperdistensão.
Os critérios incluem início agudo, infiltrados bilaterais na imagem torácica não explicados por derrame ou atelectasia, edema pulmonar não cardiogênico e hipoxemia (PaO2/FiO2 ≤ 300 com PEEP ≥ 5 cmH2O).
O volume corrente ideal é de 4 a 8 mL/kg do peso predito do paciente, visando reduzir o barotrauma e volutrauma pulmonar.
A PEEP deve ser otimizada individualmente para cada paciente, geralmente usando tabelas PEEP/FiO2 ou titulação baseada na mecânica pulmonar, buscando a melhor oxigenação com menor lesão pulmonar, não a menor PEEP possível.
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