SCA sem Supra de ST: Abordagem e Tratamento Inicial

UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2021

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 65 anos, hipertenso e diabético, dá entrada na sala de emergência referindo dor precordial de forte intensidade há aproximadamente 3 horas, sem irradiação, associado a náuseas e vômitos; ao exame encontra-se gemente, orientado, diaforético, jugulares túrgidas, SpO2 de 96%, PA 109x71 mmHg e afebril. O ECG de 12 derivações mostra discreto infradesnivelamento nas derivações DIII, AVF, AVR e V1. Assinale dentre as alternativas abaixo a que descreve a abordagem correta para o caso.

Alternativas

1. A) Iniciar dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel), hidratação com salina isotônica, heparinização plena e início precoce de estatinas.
2. B) Iniciar dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel), morfina e nitrato sublingual.
3. C) Iniciar dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel), morfina e nitrato sublingual e submeter o paciente à cineangiocoronariografia de urgência, pois em pacientes diabéticos os quadros de infarto possuem risco elevado para complicações.
4. D) Iniciar antiagregação plaquetária somente com AAS na primeira abordagem, devido risco de sangramento durante cineangiocoronariografia após uso de clopidogrel.
5. E) Iniciar dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel) e anticoagulação com enoxaparina, associar morfina e nitrato sublingual.

Pérola Clínica

SCA sem supra de ST → DAPT (AAS + Clopidogrel), anticoagulação plena (heparina/enoxaparina), estatinas precoces. Hidratação se hipotensão.

Resumo-Chave

Em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI/Angina Instável), a abordagem inicial inclui dupla antiagregação plaquetária, anticoagulação plena e início precoce de estatinas. A hidratação com salina isotônica pode ser indicada em casos de hipotensão, enquanto morfina e nitratos devem ser usados com cautela em pacientes hipotensos.

Contexto Educacional

A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI ou Angina Instável) representa um espectro de condições clínicas resultantes da isquemia miocárdica. É uma das principais causas de morbimortalidade cardiovascular, e seu manejo adequado é crucial para o prognóstico do paciente. A fisiopatologia envolve a ruptura de uma placa aterosclerótica com formação de trombo não oclusivo ou oclusão transitória, levando a um desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio no miocárdio. O diagnóstico baseia-se na história clínica, eletrocardiograma (ECG) e biomarcadores cardíacos. O tratamento inicial visa estabilizar o paciente e prevenir eventos isquêmicos futuros. Isso inclui a dupla antiagregação plaquetária (AAS e um inibidor P2Y12), que reduz a formação de trombos, e a anticoagulação plena, que inibe a progressão do trombo existente. O início precoce de estatinas de alta intensidade é fundamental para estabilizar placas e reduzir eventos. O controle da dor com morfina e o uso de nitratos para vasodilatação devem ser individualizados, especialmente em pacientes com hipotensão ou suspeita de infarto de ventrículo direito, onde nitratos são contraindicados. A estratificação de risco é essencial para definir a necessidade e o tempo de intervenção coronariana invasiva. Pacientes de alto risco podem se beneficiar de uma estratégia invasiva precoce. A compreensão desses princípios é vital para residentes, pois a SCA é uma emergência comum que exige decisões rápidas e baseadas em evidências para otimizar os resultados do paciente.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial para um paciente com Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST (NSTEMI/Angina Instável)?

A conduta inicial inclui dupla antiagregação plaquetária (AAS + um inibidor P2Y12 como clopidogrel), anticoagulação plena (heparina não fracionada ou enoxaparina) e início precoce de estatinas de alta intensidade. O manejo da dor e da instabilidade hemodinâmica também são prioritários.

Quando a cineangiocoronariografia de urgência é indicada em SCA sem supra de ST?

A cineangiocoronariografia de urgência (em até 2 horas) é reservada para pacientes com NSTEMI de muito alto risco, como aqueles com instabilidade hemodinâmica, arritmias com risco de vida, dor torácica refratária, insuficiência cardíaca aguda ou alterações dinâmicas do segmento ST/onda T recorrentes.

Como manejar a hipotensão em um paciente com SCA?

A hipotensão em SCA deve ser investigada para causas como infarto de ventrículo direito, bradicardia ou choque cardiogênico. A hidratação com salina isotônica pode ser considerada se houver sinais de hipovolemia, mas deve ser cautelosa para evitar sobrecarga. Vasopressores podem ser necessários em choque cardiogênico.

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