NSTEMI: Manejo e ICP Precoce em Pacientes de Alto Risco

Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2021

Enunciado

Mulher de 69 anos de idade, antecedentes de hipertensão arterial e diabete melito, apresenta quadro de dor precordial anginosa iniciada há 2 horas, persistindo por 50 minutos. Ao exame físico: consciente, orientada e corada; PA: 132 x 78 mmHg, FC: 72 bpm e oximetria de pulso com SatO2 de 95%; cardíaco e pulmonar: normais. Troponina de alta sensibilidade à chegada: 432 ng/mL (normal até 19). O ECG realizado é mostrado a seguir (não há alterações relevantes nas derivações periféricas). Além de aspirina oral (300 mg VO), a conduta correta é:

Alternativas

1. A) clopidogrel, heparina não fracionada e intervenção coronariana percutânea em até 3 horas.
2. B) clopidogrel, heparina não fracionada e intervenção coronariana percutânea em até 48 horas.
3. C) enoxaparina, prasugrel e intervenção coronariana percutânea em até 72 horas.
4. D) enoxaparina, ticagrelor e intervenção coronariana percutânea em até 24 horas.
5. E) prasugrel ou ticagrelor, fondaparinux e intervenção coronariana percutânea em até 4 dias.

Pérola Clínica

SCA sem supra ST + Troponina ↑ + Alto risco = Dupla antiagregação (Ticagrelor) + Anticoagulação (Enoxaparina) + ICP precoce (<24h).

Resumo-Chave

A paciente apresenta uma Síndrome Coronariana Aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA sem supra ST) com elevação de troponina, caracterizando um infarto agudo do miocárdio sem supra ST (NSTEMI). Devido aos fatores de risco (HAS, DM, idade) e elevação significativa da troponina, ela é considerada de alto risco, necessitando de dupla antiagregação plaquetária (aspirina + ticagrelor), anticoagulação (enoxaparina) e estratégia invasiva precoce (ICP em até 24 horas).

Contexto Educacional

A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI ou Angina Instável) é uma condição grave que exige diagnóstico e tratamento rápidos. A elevação da troponina de alta sensibilidade é um marcador crucial para diferenciar NSTEMI de angina instável, indicando necrose miocárdica. Pacientes com NSTEMI e fatores de alto risco (como idade avançada, diabetes, hipertensão e elevação significativa da troponina) necessitam de uma abordagem terapêutica agressiva. O manejo inicial inclui dupla antiagregação plaquetária com aspirina e um inibidor P2Y12 potente (ticagrelor ou prasugrel, se não houver contraindicações), além de anticoagulação (geralmente com enoxaparina ou heparina não fracionada). A escolha do inibidor P2Y12 e do anticoagulante deve ser individualizada, considerando o perfil de risco do paciente e o risco de sangramento. Para pacientes de alto risco, a estratégia invasiva precoce, com realização de intervenção coronariana percutânea (ICP) em até 24 horas, é fundamental para identificar e tratar a lesão culpada, melhorando o prognóstico. É vital para o residente dominar a estratificação de risco e as opções terapêuticas para otimizar o cuidado desses pacientes.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para considerar um paciente com SCA sem supra ST de alto risco?

Pacientes de alto risco incluem aqueles com elevação de troponina, alterações dinâmicas do segmento ST ou onda T, instabilidade hemodinâmica, arritmias graves, insuficiência cardíaca, dor recorrente ou diabetes mellitus.

Por que o ticagrelor é preferível ao clopidogrel em pacientes de alto risco com NSTEMI?

O ticagrelor (e prasugrel) oferece um início de ação mais rápido e uma inibição plaquetária mais potente e consistente do que o clopidogrel, resultando em melhores desfechos cardiovasculares em pacientes de alto risco.

Qual o tempo ideal para a intervenção coronariana percutânea (ICP) em NSTEMI de alto risco?

Para pacientes com NSTEMI de alto risco, a ICP é recomendada em até 24 horas após o diagnóstico, visando a redução de eventos isquêmicos e melhora do prognóstico.

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