Manejo da Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 57 anos idade, previamente sem comorbidades, tabagista, um maço por dia. Refere que, após estresse no trabalho, apresentou dor precordial em queimação, irradiando para mandíbula, associado à náusea e ao mal-estar, há cerca de uma hora. Na chegada, apresentava pressão arterial 160 x 90 mmHg e FC 100 bpm. Restante do exame físico normal. Após nitrato SL. apresenta melhora completa da dor. ECG da chegada. conforme imagem a seguir. Qual é a conduta mais adequada para o paciente em questão?

Alternativas

1. A) Benzodiazepínico via oral e observação no pronto-socorro: colher biomarcadores cardíacos (troponina) seriados e, se normais, liberar o paciente para o domicilio.
2. B) Aspirina + clopidogrel: colher biomarcadores cardíacos (troponina) seriados: internar o paciente em enfermaria comum para observação e investigação adicional.
3. C) Aspirina: colher biomarcadores cardíacos (troponina) seriados: internação em leito monitorizado (terapia intensiva ou unidade coronaria): programar estratificação invasiva nas primeiras 24 horas.
4. D) Aspirina + nifedipino sublingual para controle da pressão arterial: solicitar ultrassom doppler de artérias renais e colher biomarcadores cardíacos (troponina) seriados.

Pérola Clínica

Dor torácica típica + melhora com nitrato + ECG com infra de ST → Internação em UCO + Estratificação Invasiva < 24h.

Resumo-Chave

Pacientes com dor precordial típica e alterações isquêmicas dinâmicas no ECG (como infra de ST) são classificados como alto risco, exigindo monitorização contínua e cineangiocoronariografia precoce.

Contexto Educacional

A Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST (SCASST) engloba a Angina Instável e o IAM sem supra de ST. O diagnóstico baseia-se na clínica de dor torácica isquêmica, alterações eletrocardiográficas (como inversão de onda T ou depressão de ST) e biomarcadores de necrose miocárdica. A estratificação de risco é fundamental para definir o tempo até a cineangiocoronariografia. Pacientes com dor persistente, instabilidade hemodinâmica ou arritmias graves requerem estratificação imediata (< 2h). Aqueles com alterações dinâmicas de ST ou troponina elevada (alto risco) devem ser submetidos ao procedimento em até 24 horas. O tratamento clínico inicial foca na estabilização da placa aterosclerótica e na prevenção de novos trombos.

Perguntas Frequentes

Por que internar em leito monitorizado se a dor passou?

A melhora da dor com nitrato não exclui a gravidade do quadro coronariano. Pacientes com alterações isquêmicas no ECG (como infra de ST) ou troponina positiva apresentam alto risco de eventos adversos maiores, como infarto transmural ou arritmias fatais. A monitorização em Unidade Coronariana (UCO) permite a detecção precoce de instabilidades e o início imediato de terapias antitrombóticas e anti-isquêmicas agressivas.

Qual o papel da estratificação invasiva nas primeiras 24 horas?

A estratificação invasiva precoce (cateterismo) em até 24 horas é indicada para pacientes de alto risco (escore GRACE > 140 ou alterações dinâmicas de ST). O objetivo é identificar a anatomia coronariana e realizar a revascularização (angioplastia ou cirurgia) antes que ocorra uma oclusão total do vaso ou necrose miocárdica extensa, reduzindo a mortalidade e o reinfarto a longo prazo.

Quais medicamentos devem ser iniciados imediatamente?

Na suspeita de SCA, deve-se administrar imediatamente Ácido Acetilsalicílico (Aspirina) para inibição plaquetária. Dependendo da estratégia e do risco de sangramento, associa-se um segundo antiagregante (como Clopidogrel ou Ticagrelor) e anticoagulação plena (Enoxaparina ou Heparina Não Fracionada). Nitratos e betabloqueadores são usados para controle de sintomas e redução da demanda de oxigênio miocárdico, desde que não haja contraindicações.

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