HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2021
Um paciente de 54 anos de idade, com história de hipertensão arterial e dislipidemia, deu entrada no pronto-socorro com queixa de dor torácica retroesternal irradiada para a mandíbula há uma hora. Sinais vitais na entrada: pressão arterial de 140 x 90 mmHg; frequência cardíaca de 92; saturação de O2 de 94%; e frequência respiratória de 20. Exame cardiopulmonar: ritmo cardíaco regular, sem sopros; e presença de B3 e B4. Murmúrio vesicular audível bilateralmente, com estertores finos em ambas as bases. Eletrocardiograma revelou infradesnivelamento de ST.Com base nesse caso hipotético, julgue o item.Trata-se de um infarto agudo do miocárdio sem supra de ST.
IAMSSST exige troponina positiva; sem biomarcadores, o diagnóstico é Angina Instável.
A diferenciação entre Angina Instável e IAM sem supra de ST depende exclusivamente da presença de marcadores de necrose miocárdica (troponina) elevados.
A abordagem da dor torácica no pronto-socorro exige uma estratificação rápida para identificar Síndromes Coronarianas Agudas (SCA). O eletrocardiograma deve ser realizado em até 10 minutos. Na ausência de supradesnivelamento persistente do segmento ST, o paciente é classificado como SCA sem supra de ST. A partir daí, a dosagem de troponinas é o divisor de águas entre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem supra de ST (IAMSSST). É importante notar que a presença de B3 e estertores finos no exame físico sugere disfunção ventricular esquerda e congestão pulmonar, o que eleva o risco do paciente (Killip II), mas ainda assim não substitui a necessidade de biomarcadores para a confirmação de infarto. O caso clínico apresenta um paciente com alto risco cardiovascular e sinais de insuficiência cardíaca aguda, tornando a SCA muito provável, porém a afirmação categórica de que se trata de um infarto sem o resultado da troponina torna o item incorreto.
Ambas apresentam quadro clínico de dor torácica isquêmica e podem compartilhar alterações eletrocardiográficas, como infradesnivelamento do segmento ST ou inversão de onda T. A distinção fundamental reside na presença de lesão miocárdica evidenciada pelo aumento e/ou queda de biomarcadores cardíacos, preferencialmente a troponina ultrassensível. Se a troponina estiver acima do percentil 99 do limite superior de referência, o diagnóstico é IAMSSST; caso contrário, é Angina Instável. Essa diferenciação é vital pois o IAMSSST implica um risco maior e frequentemente uma estratégia invasiva mais precoce. Na prática, o termo Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST engloba ambas as entidades até que o resultado da troponina esteja disponível para o médico assistente.
Não. O infradesnivelamento do segmento ST é um sinal de isquemia miocárdica subendocárdica, mas não é patognomônico de necrose (infarto). Ele pode estar presente na Angina Instável, no IAMSSST e até em condições não isquêmicas, como sobrecarga ventricular ou efeito de digitálicos. O diagnóstico de infarto requer obrigatoriamente a evidência de lesão celular via biomarcadores. Portanto, diante de um ECG com infra de ST e dor torácica, o paciente deve ser manejado como SCA sem supra de ST, mas a confirmação do infarto depende da curva de troponina.
De acordo com a Quarta Definição Universal de Infarto, o diagnóstico requer a detecção de aumento e/ou queda de troponina com pelo menos um valor acima do percentil 99 do limite superior de referência, associado a evidência clínica de isquemia aguda. Essa evidência pode ser: sintomas de isquemia miocárdica, novas alterações isquêmicas no ECG (como novas alterações de ST-T ou bloqueio de ramo esquerdo novo), surgimento de ondas Q patológicas, ou evidência por imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova alteração de contratilidade segmentar.
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