SCA sem Supra de ST: Estratificação e Conduta Diagnóstica

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2026

Enunciado

Nem sempre quem tem uma artéria coronária ocluída apresenta o supradesnivelamento clássico no ST no ECG. Estudos mostram que cerca de 50-60% dos pacientes com Oclusão Coronariana Aguda (OCA) não se enquadram nos critérios tradicionais de IAM com supra de ST. Isso pode atrasar o diagnóstico de reperfusão e piorar o desfecho clínico. Baseado neste contexto, qual a melhor conduta diante de uma paciente com dor torácica típica e eletrocardiograma sem supra do segmento ST?

Alternativas

1. A) Está indicado trombólise química (rt pa) imediata.
2. B) Deve ser encaminhado a estratégia invasiva imediata.
3. C) Deve ser realizada uma angiotomografia de coronárias a fim de estabelecer o diagnóstico.
4. D) Paciente deve ser encaminhado imediatamente para Unidade de Terapia Intensiva para iniciar droga inotrópica a fim de melhorar perfusão tecidual e estabilização clínica.
5. E) Estratificar o risco do paciente, realizar eletrocardiograma seriados, coletar marcadores de necrose miocárdica e procurar ativamente no eletrocardiograma novos padrões que sugiram obstrução coronariana aguda.

Pérola Clínica

Dor típica + ECG sem supra ≠ ausência de oclusão; Requer estratificação + ECG seriado + Troponina.

Resumo-Chave

Nem toda oclusão coronariana gera supra de ST (OMI vs NOMI). A vigilância com ECGs seriados e busca por padrões sutis (ex: De Winter, Wellens) é crucial.

Contexto Educacional

A abordagem moderna das Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) reconhece que o paradigma STEMI/NSTEMI possui limitações, pois muitos pacientes com oclusão total (OCA) não apresentam supra de ST. Diante de um paciente com dor típica e ECG inicial não diagnóstico, a conduta deve ser agressiva na estratificação. Isso inclui o uso de escores de risco, a dosagem de troponinas ultrassensíveis e, fundamentalmente, a realização de ECGs seriados. O médico deve buscar ativamente por 'STEMI equivalents', como o sinal de De Winter (depressão de ST com onda T alta e simétrica em precordiais), ondas T de Wellens (inversão profunda ou bifásica de T em V2-V3), ou depressão de ST em múltiplas derivações com supra em aVR, que sinalizam obstruções graves de tronco ou descendente anterior. A estabilização clínica e a vigilância contínua em unidade de dor torácica são essenciais para reduzir a mortalidade e o atraso na reperfusão.

Perguntas Frequentes

O que é o conceito de OMI (Occlusion Myocardial Infarction)?

OMI refere-se a infartos com oclusão total ou quase total de uma artéria coronária que se beneficiariam de reperfusão imediata (angioplastia), mas que não preenchem os critérios milimétricos clássicos de supra de ST (STEMI). Cerca de 25% a 30% dos pacientes classificados como NSTEMI (sem supra) possuem, na verdade, uma oclusão total aguda que não foi detectada pelo ECG convencional, reforçando a necessidade de análise minuciosa de padrões como De Winter ou inversões de onda T.

Qual a importância do ECG seriado na dor torácica?

O ECG inicial pode ser normal ou inespecífico em até 50% dos casos de infarto agudo do miocárdio. A repetição seriada (a cada 15-30 minutos no início ou se houver recorrência da dor) aumenta significativamente a sensibilidade para detectar a evolução dinâmica da isquemia, o surgimento de novos desvios do segmento ST ou a evolução para um supra de ST franco, permitindo a intervenção precoce.

Como realizar a estratificação de risco na SCA sem supra?

A estratificação deve ser clínica e laboratorial. Utilizam-se escores validados como HEART (História, ECG, Idade, Fatores de Risco e Troponina) ou GRACE para determinar a probabilidade de eventos adversos. Pacientes de alto risco (instabilidade, dor persistente, troponina muito elevada) necessitam de estratégia invasiva precoce, enquanto os de baixo risco podem seguir para testes não invasivos após a exclusão de infarto agudo.

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