UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Homem de 25 anos atendido em serviço de emergência apresenta dor precordial de forte intensidade, em aperto, que irradia para membro superior esquerdo, relatando ainda uso de álcool e cocaína feito nas últimas horas. Ao exame, o paciente apresenta-se ansioso, hipertenso e taquicárdico. O eletrocardiograma (ECG) de admissão evidencia taquicardia sinusal, com infradesnivelamento do segmento ST nas derivações V4, V5 e V6. A primeira dosagem de troponina foi positiva. A fisiopatologia mais provável da precordialgia e a medicação que deve ser evitada no seu manejo nesse momento, respectivamente, são:
Dor precordial + uso cocaína + ECG isquêmico + troponina ↑ → Vasoconstrição coronariana; EVITAR betabloqueador.
O uso de cocaína é uma causa importante de síndrome coronariana aguda em jovens, principalmente por induzir intensa vasoconstrição coronariana e espasmo. Nesses casos, betabloqueadores são contraindicados, pois podem exacerbar a vasoconstrição coronariana ao bloquear a vasodilatação mediada por receptores beta, deixando a alfa-estimulação adrenérgica sem oposição.
A dor precordial em um paciente jovem com histórico de uso de cocaína é uma apresentação clínica desafiadora e grave na emergência. A cocaína é um potente estimulante do sistema nervoso simpático, e seu uso está associado a uma série de complicações cardiovasculares, incluindo síndromes coronarianas agudas (SCA), arritmias e dissecção aórtica. A idade jovem do paciente não exclui a possibilidade de doença coronariana, especialmente com o uso de substâncias. A fisiopatologia da isquemia miocárdica induzida por cocaína é multifatorial. O principal mecanismo é a intensa vasoconstrição das artérias coronárias, levando a espasmo e redução do fluxo sanguíneo. Além disso, a cocaína aumenta a demanda miocárdica de oxigênio ao elevar a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade. Pode também promover trombose e acelerar a aterosclerose. O ECG com infradesnivelamento do segmento ST e a troponina positiva confirmam a lesão miocárdica e a síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST. O manejo da SCA induzida por cocaína difere do manejo padrão. Benzodiazepínicos são frequentemente usados para reduzir a ansiedade, taquicardia e hipertensão. Nitratos (nitroglicerina) e bloqueadores dos canais de cálcio (ex: verapamil, diltiazem) são as medicações de escolha para reverter o espasmo coronariano e aliviar a isquemia. CRITICAMENTE, os betabloqueadores são CONTRAINDICADOS, pois podem piorar a vasoconstrição coronariana ao bloquear os receptores beta-2 (vasodilatadores), deixando a estimulação alfa-adrenérgica (vasoconstritora) sem oposição. A aspirina e heparina são geralmente indicadas, a menos que haja contraindicações.
A cocaína causa dor precordial e isquemia miocárdica principalmente por induzir vasoconstrição coronariana (espasmo), aumentar a demanda miocárdica de oxigênio (taquicardia, hipertensão) e promover trombose.
Betabloqueadores são contraindicados, pois podem piorar a vasoconstrição coronariana. Nitroglicerina e bloqueadores dos canais de cálcio são as opções preferenciais para aliviar o espasmo.
A conduta inicial inclui oxigênio (se hipoxemia), monitorização cardíaca, acesso venoso, e administração de benzodiazepínicos para ansiedade e taquicardia. Para a dor e isquemia, nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio são indicados.
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