FAA/UNIFAA - Hospital Escola Luiz Gioseffi Jannuzzi (RJ) — Prova 2015
Mulher, com 58 anos de idade, diabética, é admitida no pronto-socorro com dor precordial opressiva, intensa, irradiada para membro superior esquerdo há 40 minutos, associada à sudorese fria e sensação de morte iminente. Durante o exame clínico, encontra-se em bom estado geral; eupneica; pressão arterial = 100 x 70 mmHg; frequência cardíaca = 92 bpm; frequência respiratória = 20 irpm. Pulmões limpos. Ritmo cardíaco regular, dois tempos, sem sopros. Abdome flácido, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes. Sem edemas de membros inferiores, panturrilhas livres. Fez uso de dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual, tendo cessado a dor. Eletrocardiograma realizado na admissão está normal. Qual a recomendação para o acompanhamento desta paciente?
Dor precordial em diabético, mesmo com ECG normal e melhora com nitrato, exige internação e monitorização por alto risco de SCA.
Pacientes diabéticos frequentemente apresentam apresentações atípicas de síndromes coronarianas agudas (SCA) devido à neuropatia autonômica. Uma dor precordial intensa, mesmo com ECG normal e melhora com nitrato, em um paciente de alto risco (diabético, idade avançada), deve levantar forte suspeita de SCA e justificar internação para monitorização e investigação com biomarcadores seriados.
A dor precordial é um sintoma comum que exige avaliação cuidadosa, especialmente em pacientes com fatores de risco cardiovascular. Em indivíduos diabéticos, a apresentação clínica de uma síndrome coronariana aguda (SCA) pode ser atípica ou mascarada devido à neuropatia autonômica, tornando o diagnóstico mais desafiador. É crucial que estudantes e residentes compreendam a importância de uma abordagem cautelosa nesses casos. A paciente do enunciado, diabética, com dor precordial opressiva irradiada e sintomas autonômicos, mesmo com ECG inicial normal e melhora com dinitrato de isossorbida, apresenta um quadro altamente sugestivo de SCA. O ECG pode ser normal em até 50% dos casos de angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI). A melhora da dor com nitrato não exclui isquemia, apenas indica que há um componente vasoespástico ou que a demanda de oxigênio foi temporariamente reduzida. Dada a alta probabilidade de SCA e o risco elevado de eventos adversos em pacientes diabéticos, a conduta correta é a internação hospitalar com monitorização cardíaca contínua. A dosagem seriada de troponina é fundamental para confirmar ou excluir o diagnóstico de NSTEMI, mas a decisão de internar e monitorar não deve depender apenas do resultado inicial da troponina, que pode ainda não estar elevada.
Pacientes diabéticos podem apresentar neuropatia autonômica, que altera a percepção da dor, resultando em sintomas atípicos ou ausência de dor (isquemia silenciosa) durante um evento coronariano agudo.
Um ECG inicial normal não exclui uma síndrome coronariana aguda (SCA), especialmente angina instável ou NSTEMI. É crucial repetir o ECG e solicitar biomarcadores cardíacos seriados, além de considerar a internação para monitorização.
Mesmo com ECG normal e melhora da dor com nitrato, um paciente com alto risco cardiovascular (como diabéticos) e dor precordial sugestiva de SCA deve ser internado para monitorização cardíaca contínua e dosagem seriada de biomarcadores cardíacos (troponina).
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