PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2024
Paciente de 78 anos portador de hipertensão, diabetes e dislipidemia é admitido em serviço de emergência com quadro de dor precordial. Essa dor é do tipo queimação, com irradiação para o membro superior esquerdo, com piora quando precisou fazer pequenos esforço como subir na maca, porém com melhora após receber nitrato sublingual. Sua pressão arterial é de 130x80 e a frequência cardíaca de 82bpm. Você solicita prontamente um eletrocardiograma que evidencia o seguinte achado.Você solicita duas dosagens de troponina de alta sensibilidade com intervalo de 2 horas entre elas, o primeiro resultado revela um valor de 14 pg/dL (ref: 16pg/dL) e a segunda um valor de 12 pg/dL.Considerando que o paciente se encontra estável no momento, qual a melhor conduta para o caso?
Dor torácica típica + fatores risco + troponina normal/baixa mas com alta suspeita clínica → estratificação invasiva (cateterismo).
Paciente idoso com múltiplos fatores de risco cardiovascular e dor precordial típica de angina, que melhora com nitrato, mesmo com troponinas de alta sensibilidade abaixo do limite de referência e sem elevação dinâmica, tem alta probabilidade de doença arterial coronariana. A estabilidade clínica permite uma estratificação mais aprofundada, e o cateterismo cardíaco é o padrão-ouro para estudo anatômico e eventual intervenção.
A avaliação da dor precordial em pacientes idosos com múltiplos fatores de risco cardiovascular, como hipertensão, diabetes e dislipidemia, é um desafio clínico frequente. A apresentação de dor tipo queimação, com irradiação para o membro superior esquerdo, piora ao esforço e melhora com nitrato, é altamente sugestiva de angina pectoris, indicando isquemia miocárdica. Mesmo com um eletrocardiograma sem alterações isquêmicas agudas (implícito pela ausência de menção a supra de ST) e troponinas de alta sensibilidade abaixo do limite de referência, a alta probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana (DAC) não pode ser ignorada. As troponinas de alta sensibilidade são excelentes para excluir infarto agudo do miocárdio (IAM) quando consistentemente baixas e sem elevação dinâmica. No entanto, não excluem angina instável, uma forma de síndrome coronariana aguda (SCA) sem elevação de ST que não cursa com necrose miocárdica suficiente para elevar troponinas acima do limite de infarto. Pacientes com alta probabilidade clínica de SCA sem supra de ST, mesmo com troponinas normais, necessitam de estratificação de risco e investigação adicional. Neste cenário, a estabilidade clínica do paciente permite uma abordagem mais eletiva, mas a necessidade de um estudo anatômico das coronárias é premente. O cateterismo cardíaco é o padrão-ouro para visualizar as artérias coronárias, identificar estenoses e, se necessário, realizar angioplastia. Embora a angiotomografia de coronárias seja uma opção não invasiva, em pacientes de alto risco com sintomas típicos, o cateterismo oferece a vantagem diagnóstica e terapêutica em um único procedimento, sendo a conduta mais adequada para um estudo anatômico definitivo e manejo da DAC.
Troponinas de alta sensibilidade normais ou abaixo do limite de referência, especialmente sem elevação dinâmica em dosagens seriadas, reduzem a probabilidade de infarto agudo do miocárdio, mas não excluem angina instável ou outras formas de síndrome coronariana aguda, especialmente em pacientes de alto risco.
O cateterismo cardíaco é indicado em pacientes com alta probabilidade clínica de doença arterial coronariana, dor precordial típica e fatores de risco, mesmo com troponinas normais, para estudo anatômico e possível intervenção, especialmente se testes não invasivos forem inconclusivos ou de alto risco.
As opções de estudo anatômico incluem angiotomografia de coronárias (não invasiva, útil para excluir DAC em risco intermediário) e cateterismo cardíaco (invasivo, padrão-ouro para diagnóstico e intervenção, especialmente em alto risco). Testes funcionais como teste ergométrico ou ecocardiograma de estresse avaliam isquemia, não anatomia diretamente.
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