Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2020
Durante o atendimento de um paciente de 79 anos de idade com quadro de anemia, o médico informou que o hemograma estava repleto de blastos e indicou a internação hospitalar, pois tratava-se de uma leucemia. A esposa do paciente, de 75 anos de idade, não conseguiu se controlar, chorando compulsivamente. Em seguida, ela começou a relatar desconforto torácico e falta de ar. Ela era diabética, hipertensa, não tinha nenhum outro antecedente mórbido e o exame físico é normal, exceto pela pressão arterial (PA) de 185 x 115 mmHg em ambos os braços superiores.Nesse momento, constitui uma conduta correta em relação a essa senhora:
Dor torácica + dispneia + HAS elevada em estresse agudo → ECG imediato para excluir SCA, mesmo sem sinais de dano em órgão-alvo.
Em pacientes com hipertensão arterial elevada e sintomas sugestivos de síndrome coronariana aguda (dor torácica, dispneia), especialmente em contexto de estresse emocional agudo, a prioridade é realizar um eletrocardiograma imediato para descartar elevação do segmento ST. Se não houver, a investigação para SCA sem supra de ST (com troponina) e o manejo da crise hipertensiva devem ser feitos simultaneamente.
A dor torácica é um sintoma comum e preocupante, que exige uma avaliação rápida e sistemática para excluir condições de risco de vida, como a síndrome coronariana aguda (SCA). Em pacientes idosos, diabéticos e hipertensos, a apresentação da SCA pode ser atípica, com sintomas como dispneia ou desconforto inespecífico. O estresse emocional agudo, como o vivenciado pela esposa do paciente, pode precipitar eventos cardiovasculares e causar elevações significativas da pressão arterial. A fisiopatologia da SCA envolve a ruptura de uma placa aterosclerótica com formação de trombo, levando à oclusão parcial ou total de uma artéria coronária. A hipertensão arterial é um fator de risco importante para doença aterosclerótica e pode agravar a isquemia miocárdica. O diagnóstico inicial da SCA baseia-se no eletrocardiograma (ECG) e na dosagem de biomarcadores cardíacos, como a troponina. Na presença de dor torácica e dispneia, mesmo com exame físico normal (exceto pela PA elevada), a conduta inicial deve priorizar a exclusão de SCA. Um ECG deve ser realizado imediatamente. Se houver elevação do segmento ST, trata-se de infarto com supra de ST. Se não houver, mas a suspeita clínica for alta, o paciente deve ser tratado como SCA sem supra de ST, com dosagem de troponina e manejo adequado da crise hipertensiva, que neste caso pode ser reativa ao evento isquêmico ou ao estresse emocional.
Os passos iniciais incluem a avaliação rápida dos sinais vitais, obtenção de um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações em até 10 minutos para identificar elevação do segmento ST, e avaliação clínica para identificar outros sinais de dano em órgão-alvo ou causas de dor torácica.
O estresse emocional agudo pode desencadear ou agravar uma síndrome coronariana aguda (SCA) através da ativação simpática, aumento da demanda miocárdica de oxigênio, vasoconstrição coronariana e potencial ruptura de placa aterosclerótica. Pode também causar hipertensão reativa, mascarando o quadro.
Urgência hipertensiva é uma elevação grave da pressão arterial sem evidência de dano agudo em órgão-alvo, permitindo redução gradual da PA em horas a dias. Emergência hipertensiva é uma elevação grave da PA com dano agudo em órgão-alvo, exigindo redução imediata e controlada da PA, geralmente intravenosa. A presença de dor torácica e dispneia sugere emergência ou SCA.
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