FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2024
Um homem de 53 anos de idade, com antecedentes pessoais de tabagismo (trinta anos‑maço), hipertensão e dislipidemia, deu entrada no pronto‑socorro com queixa de epigastralgia intensa de início há dez minutos, com náuseas e sudorese. Realizou eletrocardiograma, sem alterações isquêmicas agudas. Foi solicitado exame de troponina, cujo valor estava dentro da normalidade. Ao exame físico, o paciente encontrava‑se taquicárdico e sudoreico, sem mais anormalidades dignas de nota. O paciente manteve suas queixas. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada.
Dor epigástrica + fatores risco CV + ECG/Troponina iniciais normais → Observação + exames seriados (alta probabilidade pré-teste).
Pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular e sintomas sugestivos de síndrome coronariana aguda (SCA), mesmo com ECG e troponinas iniciais normais, possuem alta probabilidade pré-teste para IAM. Nesses casos, a conduta correta é manter o paciente em observação, realizando ECGs e troponinas seriadas para descartar um evento isquêmico em evolução.
A dor torácica é uma das queixas mais comuns no pronto-socorro, e a epigastralgia pode ser uma manifestação atípica de síndrome coronariana aguda (SCA), incluindo o infarto agudo do miocárdio (IAM). É crucial considerar a probabilidade pré-teste do paciente, que é influenciada por fatores de risco cardiovascular como tabagismo, hipertensão, dislipidemia, diabetes e histórico familiar. Em pacientes com múltiplos fatores de risco, a suspeita de SCA deve ser alta, mesmo na ausência de sintomas "típicos" de dor torácica. O diagnóstico de IAM baseia-se na tríade de sintomas clínicos, alterações eletrocardiográficas e elevação de biomarcadores cardíacos (troponinas). No entanto, tanto o ECG quanto as troponinas podem ser normais nas primeiras horas após o início dos sintomas, especialmente se a apresentação for precoce. As troponinas começam a se elevar cerca de 3-6 horas após o início da isquemia e atingem o pico em 12-24 horas. Portanto, uma única dosagem normal no início não exclui o diagnóstico de IAM em pacientes de alto risco. A conduta adequada em um paciente com alta probabilidade pré-teste de SCA e exames iniciais negativos é a observação em ambiente monitorizado. Isso inclui a realização de ECGs seriados (a cada 15-30 minutos na primeira hora, depois a cada 1-2 horas) e dosagens de troponina seriadas (protocolos de 0/3h ou 0/1h/2h/3h, dependendo do tipo de troponina e do protocolo local). A alta só deve ser considerada após descartar a SCA com segurança, o que geralmente requer pelo menos duas dosagens de troponina negativas com intervalo adequado e ausência de alterações isquêmicas no ECG.
Deve-se suspeitar de IAM em pacientes com dor epigástrica, especialmente se houver fatores de risco cardiovascular (tabagismo, hipertensão, dislipidemia) e sintomas associados como náuseas, sudorese e taquicardia, pois a dor pode ser irradiada ou atípica.
A conduta inicial é manter o paciente em observação, monitorização contínua, e realizar eletrocardiogramas e dosagens de troponina seriadas (geralmente em 3 e 6 horas após o início da dor) para detectar elevações tardias dos biomarcadores.
O ECG pode ser normal no início do IAM, e a troponina leva algumas horas para se elevar no sangue após o início da lesão miocárdica. Em pacientes de alto risco, um evento isquêmico pode estar em progressão, exigindo reavaliação seriada.
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