SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2015
Um paciente de sessenta anos de idade compareceu à emergência de um hospital queixando-se de dor precordial em aperto de forte intensidade que tinha se iniciado, havia trinta minutos, imediatamente após acordar. O exame físico mostrou pressão arterial de 150 mmHg x 100 mmHg, frequência cardíaca 100 bpm, frequência respiratória de 20 irpm, temperatura de 36°C e saturação de oxigênio de 97%. A ausculta cardíaca mostrou ritmo cardíaco em 3 tempos com presença da quarta bulha. Com referência ao caso clínico apresentado, julgue o item seguinte. O paciente em questão deve ser submetido imediatamente a exame de eletrocardiograma.
Dor precordial aguda → ECG em até 10 minutos é prioridade absoluta.
A suspeita de síndrome coronariana aguda exige a realização de um ECG de 12 derivações em até 10 minutos. O achado de B4 reforça a hipótese de isquemia devido à redução da complacência ventricular.
O atendimento da dor torácica na emergência é pautado pela agilidade diagnóstica para reduzir a perda de miócitos viáveis. O eletrocardiograma é o exame de maior custo-benefício, permitindo a triagem imediata entre síndromes com e sem supra de ST. A história clínica detalhada, focando em características da dor, fatores de risco e exame físico (como a busca por B4 ou sinais de insuficiência cardíaca), complementa o ECG na estratificação de risco. É fundamental que o médico residente compreenda que um ECG normal não exclui Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Cerca de 1% a 6% dos pacientes com SCA apresentam ECG inicial normal. Portanto, a monitorização contínua, a repetição do exame em caso de recorrência da dor e a análise criteriosa dos biomarcadores são etapas obrigatórias no protocolo de dor torácica.
O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é a pedra angular da avaliação inicial da dor torácica na emergência. Diretrizes internacionais, como as da SBC, AHA e ESC, determinam que o ECG deve ser realizado e interpretado por um médico em até 10 minutos após a chegada do paciente (tempo porta-ECG). Essa urgência deve-se à necessidade de identificação imediata do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST), que exige terapia de reperfusão emergencial (angioplastia primária ou fibrinolítico). Retardar o ECG aumenta o 'tempo de isquemia', correlacionando-se diretamente com maior necrose miocárdica e mortalidade.
A presença de uma quarta bulha (B4) durante a ausculta cardíaca em um paciente com dor precordial aguda é um achado clínico altamente sugestivo de isquemia miocárdica ativa. A B4 ocorre durante a sístole atrial e representa o sangue sendo impulsionado contra um ventrículo esquerdo com complacência reduzida. Na fase aguda da isquemia, o relaxamento ventricular torna-se prejudicado (disfunção diastólica), tornando a parede ventricular mais rígida. Embora não seja patognomônica de infarto, em um contexto de dor típica, a B4 reforça a suspeita de Síndrome Coronariana Aguda, refletindo o sofrimento miocárdico e a alteração das propriedades elásticas do coração.
Após a realização do ECG em 10 minutos, se houver confirmação de supradesnivelamento do segmento ST, o protocolo de reperfusão deve ser ativado imediatamente. Caso o ECG inicial seja inespecífico ou normal, mas a suspeita clínica persista, deve-se realizar ECGs seriados (a cada 15-30 minutos) e coletar biomarcadores de necrose miocárdica (preferencialmente troponina ultrassensível). O tratamento medicamentoso inicial inclui antiagregantes plaquetários (Aspirina e inibidores do P2Y12), nitratos para alívio da dor (se não houver contraindicações como uso de inibidores da fosfodiesterase ou infarto de VD) e anticoagulação, dependendo da estratificação de risco.
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