SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2015
Um paciente de sessenta anos de idade compareceu à emergência de um hospital queixando-se de dor precordial em aperto de forte intensidade que tinha se iniciado, havia trinta minutos, imediatamente após acordar. O exame físico mostrou pressão arterial de 150 x 100 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm, frequência respiratória de 20 irpm, temperatura de 36°C e saturação de oxigênio de 97%. A ausculta cardíaca mostrou ritmo cardíaco em 3 tempos com presença da quarta bulha. Com referência ao caso clínico apresentado, julgue o item seguinte. A presença de quarta bulha aumenta a probabilidade de que a dor seja decorrente de síndrome coronariana.
B4 na dor precordial → ↑ probabilidade de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) por ↓ complacência ventricular aguda.
A quarta bulha (B4) reflete a contração atrial contra um ventrículo pouco complacente. Na vigência de isquemia aguda, a disfunção diastólica ocorre precocemente, tornando a B4 um achado clínico valioso.
A avaliação da dor torácica na emergência exige alta suspeição clínica e rapidez diagnóstica. A semiologia cardíaca, embora por vezes subestimada frente aos exames complementares como troponina e ECG, fornece pistas cruciais à beira do leito. A presença de uma B4 nova ou proeminente é um sinal clássico de disfunção diastólica, frequentemente causada por isquemia miocárdica ativa. Isso ocorre porque a falta de oxigênio prejudica a recaptação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático, um processo que consome ATP, impedindo o relaxamento muscular adequado e aumentando a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Identificar a B4 em um paciente com dor precordial em aperto reforça a necessidade de monitorização intensiva e terapia anti-isquêmica imediata, mesmo antes dos resultados laboratoriais.
A quarta bulha (B4) é um ruído diastólico tardio que ocorre durante a sístole atrial. Ela é gerada pela vibração das paredes ventriculares, valvas e sangue quando o átrio contrai para expelir o sangue em um ventrículo com complacência reduzida. Na isquemia miocárdica aguda, há um prejuízo imediato no relaxamento ventricular (disfunção diastólica), que precede a disfunção sistólica. Esse aumento da rigidez ventricular torna a contração atrial mais vigorosa para vencer a resistência ao enchimento, tornando o ruído audível. Portanto, a B4 manifesta-se como um marcador precoce de sofrimento miocárdico isquêmico.
Embora a B4 possa ser encontrada em idosos saudáveis devido ao endurecimento fisiológico das paredes ventriculares relacionado à idade ou à hipertrofia ventricular decorrente de hipertensão arterial crônica, sua presença no contexto de dor torácica aguda deve ser valorizada. Nesses casos, ela sugere uma alteração aguda na complacência ventricular decorrente de isquemia. Enquanto em um paciente assintomático pode ser um achado isolado de senescência, na emergência cardiológica, ela funciona como um sinal físico de alta probabilidade para síndrome coronariana aguda, auxiliando na estratificação de risco.
A diferenciação é baseada no tempo do ciclo cardíaco. A terceira bulha (B3) ocorre logo após a B2, na fase de enchimento ventricular rápido (proto-diástole), e está associada a estados de sobrecarga de volume ou insuficiência cardíaca sistólica. Já a quarta bulha (B4) ocorre imediatamente antes da B1 (pré-sístole), coincidindo com a contração atrial. Ambas são melhor auscultadas com a campânula do estetoscópio no ápice cardíaco, com o paciente em decúbito lateral esquerdo (posição de Pachon). Enquanto a B3 indica volume excessivo, a B4 indica especificamente redução da complacência ventricular.
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