INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Um homem de 48 anos, hipertenso, obeso, chega à Emergência com queixa de episódios de dor torácica precordial, sem irradiação, iniciada nos últimos dois dias, com piora há 24 horas. A dor dura de 5 a 15 minutos, sendo precipitada por esforços intensos, como subir escadas, e é aliviada pelo repouso. O paciente informa não sentir a dor no momento da anamnese. Usa captopril e hipoglicemiante oral de forma regular. Nega antecedentes de doença coronariana e um eletrocardiograma foi considerado normal pelo seu cardiologista na última consulta, há 6 meses. Ao exame, mostra-se ansioso, mas em bom estado geral, pulso = 85 bpm, regular, cheio, PA = 140 x 80 mmHg, pulsos periféricos palpáveis e simétricos, extremidades bem perfundidas. As auscultas pulmonar e cardíaca estão dentro da normalidade. O seu eletrocardiograma à admissão mostra os seguintes achados: Qual a abordagem mais adequada ao paciente?
Angina instável/SCA sem supra → Anti-isquêmicos + Antitrombóticos imediatos.
Na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda, a estabilização clínica com terapia anti-isquêmica e antitrombótica deve ser iniciada prontamente para reduzir o risco de infarto e morte.
A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST engloba a Angina Instável e o Infarto Agudo do Miocárdio sem supra (IAMSSST). A fisiopatologia envolve geralmente a ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica com formação de trombo não oclusivo. O paciente do caso apresenta fatores de risco (obesidade, hipertensão) e clínica de angina de início recente/crescente, o que o classifica como alto risco. O tratamento imediato visa interromper a cascata de coagulação e a agregação plaquetária, além de otimizar a oferta de oxigênio. A terapia antitrombótica consiste em AAS associado a um segundo antiagregante (Ticagrelor, Clopidogrel ou Prasugrel) e anticoagulação (preferencialmente Enoxaparina ou Fondaparinux). A terapia anti-isquêmica utiliza nitratos para vasodilatação e betabloqueadores para controle hemodinâmico. A estratificação invasiva (cateterismo) é indicada posteriormente, dependendo do escore de risco (TIMI ou GRACE).
A conduta é baseada na estabilização da placa aterosclerótica e na redução da demanda miocárdica de oxigênio. Isso envolve a administração imediata de antiagregantes plaquetários (Aspirina e inibidores do P2Y12), anticoagulação sistêmica (Heparina) e terapia anti-isquêmica (Nitratos, Betabloqueadores), independentemente de alterações imediatas no ECG ou biomarcadores.
A Angina Instável é um diagnóstico clínico e de risco. Esperar o resultado de biomarcadores (que podem levar horas para positivar) atrasa o tratamento antitrombótico necessário para impedir a oclusão total da artéria coronária. O tratamento deve ser iniciado com base na suspeita clínica e estratificação de risco inicial.
Os objetivos são aliviar a dor precordial, reduzir a frequência cardíaca e a pressão arterial (diminuindo o consumo de O2 pelo miocárdio) e melhorar o fluxo sanguíneo coronariano. O uso de nitratos e betabloqueadores é fundamental nesta fase inicial, desde que não haja contraindicações como hipotensão ou bradicardia.
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