INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Homem, com 29 anos de idade, vítima de queda de moto com explosão do baço, apresenta lesão hepática sangrante e fratura fechada de ossos da perna esquerda. Encontra se na sala de recuperação pós-anestésica de um hospital terciário, após ter sido submetido a laparotomia exploradora, esplenectomia e rafia hepática, além de fixação externa dos ossos da perna esquerda, há 5 horas. O procedimento transcorreu sem intercorrências. O paciente se queixa de dor em todo membro inferior operado, mais acentuadamente em terço distal de perna e pé. Apresenta parestesia no membro esquerdo, com importante e tenso edema na perna. O tempo de perfusão na perna operada é de mais de três segundos. O membro não se encontra rodado e os fixadores não apresentam problemas aparentes. Os pulsos femorais e poplíteos são presentes e normais bilateralmente, bem como os tibiais à direita. À esquerda, nota-se uma diminuição acentuada dos pulsos tibial posterior e pedioso. Diante desta situação, o diagnóstico e a conduta apropriada são, respectivamente:
Dor desproporcional + parestesia + edema tenso → Fasciotomia de urgência imediata.
A síndrome compartimental ocorre quando a pressão dentro de um espaço osteofascial fechado excede a pressão de perfusão capilar, exigindo descompressão cirúrgica imediata para evitar necrose.
A síndrome compartimental é uma das poucas emergências ortopédicas verdadeiras. No contexto de traumas de alta energia, como acidentes de moto com fraturas de ossos longos, o sangramento e o edema inflamatório aumentam a pressão nos compartimentos da perna. Como a fáscia é inelástica, essa pressão comprime veias e capilares, gerando um ciclo vicioso de isquemia e mais edema. O diagnóstico é eminentemente clínico. A presença de dor intensa, edema tenso, parestesia e tempo de perfusão lentificado, mesmo com pulsos presentes (como no caso clínico), confirma a necessidade de fasciotomia. A cirurgia deve envolver a abertura de todos os compartimentos afetados (na perna: anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo) para garantir a restauração do fluxo sanguíneo.
A dor desproporcional à lesão física, que não cede adequadamente a analgésicos e piora com o estiramento passivo da musculatura do compartimento afetado, é o sinal clínico mais precoce e sensível. Em pacientes conscientes, este é o principal alerta para a equipe médica. Outros sinais como parestesia e palidez surgem conforme a isquemia progride, enquanto a ausência de pulsos é um achado muito tardio, indicando que a pressão intracompartimental já superou a pressão arterial sistólica.
A medição da pressão intracompartimental é indicada principalmente em pacientes com alteração do nível de consciência (sedados, intubados ou com trauma cranioencefálico) onde o exame físico é pouco confiável. Um valor de pressão absoluta acima de 30 mmHg ou uma pressão diferencial (pressão arterial diastólica menos a pressão do compartimento) inferior a 30 mmHg (Delta P < 30) são critérios diagnósticos para intervenção cirúrgica imediata.
A demora na realização da fasciotomia pode levar à necrose muscular extensa, rabdomiólise com consequente insuficiência renal aguda por mioglobinúria, infecções graves e a contratura isquêmica de Volkmann. Além disso, a perda de função neurológica permanente e a necessidade de amputação do membro são riscos reais quando a descompressão não é realizada dentro da janela de viabilidade tecidual, geralmente estimada em até 6 horas do início dos sintomas.
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