Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2022
Um paciente de 35 anos de idade deu entrada no pronto-socorro após ter sido vítima de atropelamento, sofrendo fratura diafisária dos ossos da perna direita, sem sinais de exposição óssea. Na urgência, foi realizada uma analgesia endovenosa com dipirona e cetoprofeno e a imobilização provisória do membro inferior com tala gessada. No entanto, o paciente evoluiu com piora progressiva da dor e edema tenso do membro, com presença de flictenas. Quando o plantonista foi reavaliá-lo, observou piora significativa da dor com a extensão passiva dos artelhos (dedos dos pés). Com base nesse caso hipotético, é correto afirmar que a melhor conduta será
Dor desproporcional, edema tenso, dor à extensão passiva de artelhos/dedos → Síndrome Compartimental Aguda → Fasciotomia de urgência.
O quadro clínico de dor progressiva e desproporcional, edema tenso, flictenas e dor à extensão passiva dos artelhos após trauma e imobilização é altamente sugestivo de Síndrome Compartimental Aguda. Esta é uma emergência ortopédica que requer fasciotomia de urgência para descompressão, a fim de evitar isquemia e necrose tecidual. A fixação da fratura pode ser feita com fixador externo.
A Síndrome Compartimental Aguda é uma emergência ortopédica caracterizada pelo aumento da pressão dentro de um compartimento osteofascial fechado, levando à isquemia e necrose dos músculos e nervos. É mais comum em fraturas da tíbia e antebraço, mas pode ocorrer após qualquer trauma significativo, queimaduras, ou lesões por esmagamento. O reconhecimento precoce é crucial para evitar sequelas graves e permanentes. A fisiopatologia envolve o acúmulo de líquido (edema, hematoma) dentro de um compartimento fascial inextensível, elevando a pressão tecidual. Quando essa pressão excede a pressão de perfusão capilar, ocorre isquemia. Os sinais clássicos são os "5 Ps": Pain (dor desproporcional), Pallor (palidez), Paresthesia (parestesia), Paralysis (paralisia) e Pulselessness (ausência de pulso). A dor à extensão passiva dos artelhos é um sinal precoce e muito sensível. O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado pela medição da pressão intracompartimental. A conduta é a fasciotomia de urgência, um procedimento cirúrgico que consiste na abertura das fáscias para descompressão dos compartimentos. A fixação da fratura, se presente, pode ser realizada concomitantemente com um fixador externo, que permite o acesso aos tecidos moles e o manejo de feridas. A demora no tratamento pode resultar em contratura isquêmica de Volkmann, necrose muscular, disfunção nervosa e, em casos extremos, amputação. Residentes devem ter alta suspeição e agir rapidamente diante desse quadro.
Os sinais clássicos incluem dor desproporcional à lesão, dor à extensão passiva dos dedos, parestesia, palidez e paralisia (os últimos são sinais tardios). Edema tenso e flictenas também são achados comuns que indicam aumento da pressão intracompartimental.
A conduta inicial é remover qualquer restrição externa (gesso, tala apertada), elevar o membro ao nível do coração e monitorar o paciente. No entanto, se a suspeita for alta, a medida mais importante e definitiva é a fasciotomia de urgência para descompressão dos compartimentos musculares.
A fasciotomia é o tratamento definitivo porque alivia a pressão dentro dos compartimentos musculares, restaurando o fluxo sanguíneo e prevenindo a isquemia e necrose dos tecidos. A demora na realização da fasciotomia pode levar a danos irreversíveis aos músculos e nervos.
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