Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2020
Mulher, 63 anos, encontra-se no primeiro pós-operatório de correção de hérnia incisional gigante, com duração de 7 horas, sendo colocada tela pré-aponeurótica com necessidade de víscero-redução (colectomia direita) para acomodar o conteúdo abdominal sem tensão. No pós-operatório imediato foi encaminhada para unidade de terapia intensiva em ventilação mecânica e baixa dose de noradrenalina. No primeiro dia de pós-operatório evoluiu com piora hemodinâmica, com aumento na dose de droga vaso-ativa, aumento da pressão venosa central, dificuldade de ventilação por aumento da pressão inspiratória, além de diminuição do debito urinário. Ao exame físico abdominal: curativo seco, drenos do subcutâneo sem alterações e rigidez à palpação. Qual é a principal hipótese diagnóstica e qual é o melhor exame diagnóstico?
Pós-op cirurgia abdominal complexa + piora hemodinâmica, ventilatória, oligúria, abdome rígido → SCA. Diagnóstico: PIV.
O quadro clínico de piora hemodinâmica (aumento de DVA), aumento da pressão venosa central, dificuldade ventilatória (aumento da pressão inspiratória), oligúria e abdome rígido em um pós-operatório de cirurgia abdominal complexa (hérnia incisional gigante com víscero-redução) é altamente sugestivo de Síndrome Compartimental Abdominal (SCA). O diagnóstico padrão-ouro para SCA é a aferição da pressão intra-vesical.
A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é uma complicação grave e potencialmente fatal, especialmente em pacientes submetidos a cirurgias abdominais complexas, como a correção de hérnias incisionais gigantes com víscero-redução. Ela se caracteriza por um aumento sustentado da pressão intra-abdominal (PIA) que compromete a perfusão de órgãos vitais, levando a disfunções orgânicas múltiplas. O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas é crucial para um desfecho favorável. Os sinais clínicos de SCA incluem piora hemodinâmica (necessidade crescente de drogas vasoativas, aumento da PVC), dificuldade ventilatória progressiva (aumento da pressão inspiratória, diminuição da complacência pulmonar), oligúria ou anúria, e um abdome tenso e rígido à palpação. A fisiopatologia envolve a compressão de vasos sanguíneos e órgãos, resultando em isquemia e falência orgânica. A suspeita deve ser alta em pacientes com fatores de risco, como grandes cirurgias abdominais, politrauma, sepse ou grandes volumes de ressuscitação volêmica. O diagnóstico definitivo da SCA é feito pela aferição da pressão intra-vesical, que é o método padrão-ouro por ser preciso, reprodutível e minimamente invasivo. Uma PIA persistentemente acima de 20-25 mmHg, associada a disfunção orgânica, confirma o diagnóstico. O tratamento é uma emergência cirúrgica, consistindo na descompressão abdominal (laparostomia) para aliviar a pressão e restaurar a perfusão orgânica. Residentes devem estar aptos a identificar rapidamente este quadro e iniciar o manejo adequado.
A SCA é diagnosticada pela presença de disfunção orgânica progressiva (piora hemodinâmica, respiratória, renal) associada a uma pressão intra-abdominal (PIA) persistentemente elevada, geralmente acima de 20-25 mmHg, medida por via intra-vesical.
A aferição da pressão intra-vesical é o método padrão-ouro porque é minimamente invasiva, de fácil execução à beira do leito, e reflete de forma precisa a pressão intra-abdominal. É crucial para o diagnóstico precoce e monitoramento da SCA.
A conduta inicial inclui medidas para reduzir a PIA, como sedação, relaxamento muscular, descompressão gástrica e intestinal, otimização da volemia e, se a PIA persistir elevada com disfunção orgânica, a descompressão cirúrgica abdominal (laparostomia) é indicada.
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