UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Homem de 34 anos, com quadro de choque séptico secundário à peritonite aguda, foi submetido a uma cirurgia de urgência. Durante o procedimento, identificaram-se apendicite aguda com necrose do apêndice e múltiplas coleções purulentas abdominais. Foram realizadas apendicectomia, lise de aderências e lavagem da cavidade peritoneal. Foi iniciado protocolo de tratamento clínico de sepse, com reposição volêmica agressiva, antibioticoterapia de amplo espectro, ventilação mecânica e suporte hemodinâmico. No quarto dia pós-operatório, o quadro evoluiu com importante distensão abdominal, oligúria e piora nos parâmetros ventilatórios. Nesse caso, o provável diagnóstico é:
Distensão abdominal + Oligúria + Piora ventilatória + Reanimação agressiva = Síndrome Compartimental Abdominal.
A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) ocorre quando a pressão intra-abdominal elevada (>20 mmHg) causa novas disfunções orgânicas, sendo comum após reanimações volêmicas maciças.
A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é uma complicação grave em pacientes críticos, especialmente naqueles submetidos a cirurgias de controle de danos ou reanimações volêmicas vigorosas. A fisiopatologia envolve um ciclo vicioso: a pressão elevada reduz a perfusão da mucosa intestinal, gerando mais inflamação e edema, o que aumenta ainda mais a pressão. No sistema renal, a compressão direta das veias renais e do parênquima reduz a taxa de filtração glomerular, manifestando-se como oligúria resistente a diuréticos e volume. No sistema respiratório, a elevação do diafragma reduz a complacência pulmonar e a capacidade residual funcional, exigindo pressões inspiratórias mais altas na ventilação mecânica. O reconhecimento precoce através da monitorização da pressão intravesical em pacientes de risco é o padrão de cuidado em UTIs modernas.
O diagnóstico é clínico-laboratorial, baseado na presença de uma Pressão Intra-abdominal (PIA) sustentada acima de 20 mmHg associada a uma nova disfunção de órgãos (como insuficiência renal, hipoxemia ou instabilidade hemodinâmica). A medida da PIA é realizada de forma indireta através da pressão intravesical (cateter de Foley), utilizando-se 25 ml de soro fisiológico. É fundamental diferenciar a Hipertensão Intra-abdominal (HIA) simples da Síndrome Compartimental (SCA), onde a última exige intervenção imediata devido à falência orgânica.
No choque séptico, há um aumento da permeabilidade capilar (capillary leak). A infusão de grandes volumes de cristaloides leva ao extravasamento de fluido para o interstício das alças intestinais e para o espaço retroperitoneal. Esse edema visceral, somado à ascite inflamatória e ao íleo paralítico, aumenta drasticamente o volume do conteúdo abdominal. Como a parede abdominal tem complacência limitada, a pressão sobe, comprimindo a veia cava inferior (reduzindo pré-carga) e o parênquima renal, além de elevar o diafragma, prejudicando a ventilação.
O tratamento definitivo para a Síndrome Compartimental Abdominal instalada e refratária às medidas clínicas é a descompressão cirúrgica, geralmente realizada através de uma laparostomia (abdome aberto). Medidas clínicas iniciais incluem a drenagem de coleções luminais (sonda nasogástrica e retal), drenagem de ascite, otimização da sedação e analgesia para melhorar a complacência da parede e o uso de bloqueadores neuromusculares. Se a PIA permanecer >20 mmHg com disfunção orgânica, a cirurgia não deve ser retardada.
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