ENARE/ENAMED — Prova 2026
Paciente de 43 anos, sexo feminino, internada em enfermaria de cirurgia. Refere icterícia, colúria e acolia, iniciadas há 72 horas. Paciente nega tabagismo, comorbidades ou episódios semelhantes previamente. Exame físico: ictérica (+++/++++), dor à palpação profunda de hipocôndrio direito; frequência cardíaca de 83 bpm; pressão arterial de 123 x 76 mmHg; temperatura axilar de 37,4 °C. Ultrassonografia de abdome: presença de múltiplas imagens móveis e arredondadas, de 0,5 a 1 cm de diâmetro, e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Exames laboratoriais: | Exame | Resultado | Valor de referência | |---|---|---| | Hematócrito | 50% | 38 a 52% | | Leucócitos totais | 9.000/mL | 4.000 a 11.000/mL | | Bastões | 3% | 0 a 5% | | Creatinina | 0,9 mg/dL | 0,7 a 1,3 mg/dL | | TGO | 45 U/L | 4 a 35 U/L | | TGP | 38 U/L | 4 a 32 U/L | | Fosfatase alcalina | 760 U/L | 40 a 150 U/L | | Gama GT | 900 U/L | 9 a 36 U/L | | Bilirrubina total | 6,2 mg/dL | 0,2 mg/dL a 1,20 mg/dL | | Bilirrubina direta | 5,1 mg/dL | 0,1 a 0,4 mg/dL | | Amilase | 80 U/L | 28 a 100 U/L | Nesse momento, quais são, respectivamente, o diagnóstico sindrômico e o exame complementar mais indicados para prosseguir à investigação?
Icterícia, colúria, acolia + USG com cálculos e dilatação biliar + Lab com FA/GGT/BD elevadas → Síndrome colestática sem colangite = CPRM para investigação.
A paciente apresenta um quadro clássico de síndrome colestática obstrutiva, evidenciado por icterícia, colúria, acolia, ultrassonografia com cálculos e dilatação biliar, e exames laboratoriais com elevação de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama GT; a ausência de febre e leucocitose afasta colangite aguda, e a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é o exame de escolha para detalhar a anatomia biliar.
A síndrome colestática é caracterizada pela redução ou interrupção do fluxo biliar, resultando no acúmulo de bilirrubina e outras substâncias no sangue. Clinicamente, manifesta-se por icterícia, colúria e acolia fecal. Laboratorialmente, observa-se elevação da bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama GT. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial para identificar a presença de cálculos e dilatação das vias biliares, sugerindo uma causa obstrutiva. É crucial diferenciar a síndrome colestática obstrutiva de uma colangite aguda. A colangite é uma infecção das vias biliares que cursa com febre, calafrios, dor abdominal e leucocitose, além dos sinais de colestase. No caso apresentado, a paciente não tem febre nem leucocitose, o que afasta a colangite aguda, indicando uma síndrome colestática sem infecção ativa. Para detalhar a anatomia das vias biliares e identificar a causa exata da obstrução, a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é o exame de escolha. É um método não invasivo, que oferece imagens de alta resolução do sistema biliar e pancreático, sendo superior à tomografia para essa finalidade e mais seguro que a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para fins diagnósticos iniciais. A CPRE é um procedimento terapêutico, reservado para remoção de cálculos ou colocação de stents.
Os principais sinais e sintomas incluem icterícia (pele e olhos amarelados), colúria (urina escura devido à bilirrubina) e acolia fecal (fezes claras pela ausência de bilirrubina).
A colangite aguda é uma complicação da colestase obstrutiva que se manifesta com a Tríade de Charcot (febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia) ou Pêntade de Reynolds (adicionando hipotensão e alteração do estado mental), além de leucocitose e elevação de marcadores inflamatórios.
A CPRM (Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética) é um exame não invasivo, sem radiação e com alta acurácia para visualizar as vias biliares, sendo preferível como método diagnóstico inicial antes de procedimentos invasivos como a CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica), que tem risco de complicações.
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