MedEvo Simulado — Prova 2026
Helena, 52 anos, G2P2 (partos vaginais), comparece à consulta ginecológica com queixa de episódios súbitos de calor intenso em face e tronco, acompanhados de sudorese profusa e palpitações, que ocorrem cerca de 10 vezes ao dia, inclusive durante a noite, prejudicando seu sono e desempenho laboral. Relata que sua última menstruação ocorreu há 14 meses. Apresenta antecedente pessoal de trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo há 4 anos, ocorrida após cirurgia de colecistectomia, tendo realizado tratamento com anticoagulante por 6 meses sem intercorrências posteriores. Atualmente, não faz uso de medicações contínuas. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, orientada, com IMC de 28 kg/m² e pressão arterial de 130x85 mmHg. O exame ginecológico revela mucosa vaginal com sinais discretos de atrofia, sem outras alterações. Traz mamografia realizada há dois meses classificada como BI-RADS 2. Com base no quadro clínico, o diagnóstico e a conduta mais adequada para o controle dos sintomas vasomotores são:
História de TVP/TEP = Contraindicação absoluta à Terapia Hormonal → Usar ISRS ou ISRSN (ex: Desvenlafaxina).
A terapia hormonal é o padrão-ouro para sintomas vasomotores, mas em pacientes com contraindicações (como TVP prévia), os ISRS/ISRSN são as alternativas de primeira linha mais eficazes.
A transição menopausal e o climatério são caracterizados pela queda dos níveis de estrogênio, levando a sintomas vasomotores em até 80% das mulheres. O diagnóstico é clínico, baseado na amenorreia por 12 meses consecutivos em mulheres na idade habitual. O manejo exige avaliação criteriosa de riscos e benefícios. Em pacientes com contraindicações formais à terapia hormonal, como aquelas com passado de eventos tromboembólicos, o tratamento foca em modular os neurotransmissores centrais envolvidos na termorregulação. Os ISRS e ISRSN agem no centro termorregulador hipotalâmico, elevando o limiar de disparo dos fogachos, proporcionando alívio sintomático significativo e melhora na qualidade de vida.
As contraindicações absolutas à terapia hormonal (TH) são pilares na segurança da paciente climatérica. Elas incluem o câncer de mama atual ou prévio, bem como qualquer lesão precursora maligna. O câncer de endométrio e sangramentos vaginais de etiologia não esclarecida também impedem o uso. No campo vascular, o histórico de tromboembolismo venoso (TVP ou TEP) e estados trombofílicos conhecidos são impeditivos clássicos devido ao risco de recorrência. Doenças hepáticas agudas ou crônicas graves, porfiria e eventos cardiovasculares agudos (IAM ou AVC) completam a lista. Nestes cenários, a abordagem deve ser estritamente não hormonal, utilizando fármacos que atuam no sistema nervoso central para modular a resposta termorreguladora, garantindo segurança sem expor a paciente a riscos sistêmicos graves.
A desvenlafaxina é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN) que se destaca no manejo dos sintomas vasomotores. Sua eficácia reside na capacidade de estabilizar o centro termorregulador no hipotálamo, que se torna instável pela privação estrogênica. Uma vantagem clínica crucial da desvenlafaxina é o seu metabolismo: ela não é um inibidor potente da enzima CYP2D6. Isso a torna superior à fluoxetina ou paroxetina em pacientes que possam vir a usar tamoxifeno, pois não interfere na conversão deste em seu metabólito ativo, o endoxifeno. Além disso, apresenta um perfil de efeitos colaterais favorável, com menor impacto na libido e no peso em comparação a outros antidepressivos, sendo uma excelente opção para mulheres que não podem ou não desejam realizar a terapia hormonal convencional.
O uso de estrogênio por via transdérmica é frequentemente debatido devido ao seu menor impacto metabólico. Ao contrário da via oral, o estrogênio transdérmico evita a primeira passagem hepática, o que resulta em uma menor estimulação da síntese de fatores de coagulação e proteínas inflamatórias pelo fígado. Estudos observacionais sugerem que o risco de tromboembolismo venoso é significativamente menor com adesivos ou géis do que com comprimidos. No entanto, para fins de diretrizes clínicas e segurança absoluta, o histórico pessoal de TVP ou TEP ainda é classificado como uma contraindicação para qualquer forma de terapia estrogênica sistêmica. O risco residual, embora baixo, não é considerado aceitável quando existem alternativas não hormonais eficazes, especialmente em pacientes com fatores de risco adicionais como obesidade ou idade avançada.
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