FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2024
Uma mulher de 25 anos de idade possui uma ulceração crônica em membro inferior esquerdo em decorrência de trauma prévio, e procura emergência devido ao surgimento de exantema, hipotensão e febre. Nega viagens, exposição ao ar livre e possui cartão de vacinação em dia; não usa drogas intravenosas. Ao exame, a úlcera possui aparência limpa, com base granulada e sem eritema, calor ou secreção purulenta. Entretanto, a paciente apresenta eritema difuso, proeminente na palma das mãos, conjuntivas e na mucosa oral, além de hipotensão profusa e taquicardia. O laboratório traz creatinina 2,8 mg/dl, AST 250 U/L, ALT 328 U/L, bilirrubina total de 3,2 mg/dl, bilirrubina direta de 0,5 mg/dl, INR de 1,5, plaquetas 95 000/μL. O nível de ferritina é de 1150 /μg/ml. O tratamento é feito com antibiótico de amplo espectro, após obtenção de hemoculturas; recebe reanimação de líquidos IV. e vasopressina. Hemoculturas negativas em 72 horas; nesse momento, as pontas dos dedos das mãos começam a descamar. Qual o diagnóstico provável?
Febre + hipotensão + exantema difuso descamativo + disfunção orgânica múltipla (renal, hepática, plaquetopenia) = Síndrome do Choque Tóxico Estafilocócico.
A Síndrome do Choque Tóxico Estafilocócico (SCTE) é uma doença grave causada por toxinas estafilocócicas, caracterizada por febre, hipotensão, exantema difuso (com descamação posterior, especialmente palmo-plantar) e disfunção de múltiplos órgãos (renal, hepática, hematológica). A presença de uma úlcera crônica pode ser o foco da infecção, mesmo sem sinais inflamatórios locais evidentes. Hemoculturas podem ser negativas.
A Síndrome do Choque Tóxico Estafilocócico (SCTE) é uma doença aguda e grave causada por toxinas produzidas por cepas específicas de Staphylococcus aureus. Embora classicamente associada ao uso de tampões vaginais, pode ocorrer em qualquer idade e sexo, a partir de qualquer foco de infecção estafilocócica, como feridas cirúrgicas, queimaduras, osteomielite ou, como no caso, úlceras crônicas. Sua importância clínica reside na rápida progressão para choque e falência de múltiplos órgãos, com alta mortalidade se não tratada prontamente. A fisiopatologia da SCTE é mediada por superantígenos, como a toxina da síndrome do choque tóxico-1 (TSST-1), que ativam de forma não específica um grande número de linfócitos T. Essa ativação massiva resulta na liberação descontrolada de citocinas pró-inflamatórias, levando a uma resposta inflamatória sistêmica exacerbada, dano endotelial, hipotensão e disfunção orgânica. O diagnóstico é clínico, baseado na presença de febre, hipotensão, exantema macular difuso (que descama nas palmas e plantas 1-2 semanas depois) e envolvimento de pelo menos três sistemas orgânicos (gastrointestinal, muscular, renal, hepático, hematológico, SNC, mucosas). O tratamento da SCTE é uma emergência médica. Inclui a remoção da fonte da toxina (se possível, como desbridamento de feridas), antibioticoterapia empírica de amplo espectro cobrindo S. aureus (incluindo MRSA, se houver suspeita, com clindamicina para inibir a produção de toxinas), ressuscitação volêmica agressiva, vasopressores para manter a pressão arterial e suporte de órgãos. A imunoglobulina intravenosa (IVIG) pode ser considerada em casos graves para neutralizar as toxinas. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e início do tratamento.
Os critérios incluem febre (>38,9°C), hipotensão (PAS <90 mmHg), eritema macular difuso (com descamação 1-2 semanas depois), e envolvimento de três ou mais sistemas orgânicos (gastrointestinal, muscular, renal, hepático, hematológico, SNC, mucosas).
As toxinas estafilocócicas, principalmente a TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1), atuam como superantígenos, ativando massivamente linfócitos T e liberando uma cascata de citocinas pró-inflamatórias, o que leva à disfunção orgânica e choque.
As hemoculturas podem ser negativas na SCTE porque a doença é mediada principalmente pelas toxinas liberadas pelo Staphylococcus aureus a partir de um foco localizado, e não necessariamente pela bacteremia.
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