HSL Copacabana - Hospital São Lucas Copacabana (RJ) — Prova 2020
Uma mulher de 23 anos com uma úlcera crônica nos membros inferiores relacionada a trauma prévio apresenta erupção cutânea, hipotensão e febre. Ela não teve nenhuma viagem recente ou exposição ao ar livre e está atualizada em todas as suas vacinas. Ela não usa drogas intravenosas. No exame, a úlcera parece limpa com uma base bem granulada e sem eritema, calor ou secreção purulenta. No entanto, o paciente tem eritema difuso mais proeminente nas palmas das mãos, na conjuntiva e na mucosa oral. Além de hipotensão profunda e taquicardia, o restante do exame é não focal. Os resultados laboratoriais alterados são: creatinina de 2,8 mg/dL, aspartato aminotransferase de 250 U / L, alanina aminotransferase de 328 U / L, bilirrubina total de 3,2 mg / dL, bilirrubina direta de 0,5 mg / dL, INR de 1,5, tempo de tromboplastina parcial ativada de 1,6 X controle e nível de plaquetas de 94.000 / μL. A ferritina é de 1300 μ g / mL. O paciente é iniciado com antibióticos de amplo espectro após a coleta de hemoculturas apropriadas e ressuscitado com volume e vasopressores. Suas hemoculturas são negativas às 72 horas; nesse ponto, as pontas dos dedos começam a descamar. Qual é o diagnóstico mais provável?
SST estafilocócica = febre, hipotensão, erupção cutânea difusa, disfunção multissistêmica e descamação tardia (palmas/plantas).
A Síndrome de Choque Tóxico Estafilocócico (SST) é uma doença grave causada por toxinas de Staphylococcus aureus, caracterizada por febre súbita, hipotensão, erupção cutânea eritematosa difusa (que descama tardiamente, especialmente em palmas e plantas), e envolvimento de três ou mais sistemas orgânicos. A presença de uma úlcera crônica pode ser o foco da infecção.
A Síndrome de Choque Tóxico (SST) é uma condição rara, mas potencialmente fatal, causada por toxinas bacterianas. A forma estafilocócica, classicamente associada ao uso de tampões vaginais, pode ocorrer em qualquer infecção por Staphylococcus aureus que produza superantígenos, como em feridas cirúrgicas, osteomielite ou, como no caso, úlceras crônicas. O reconhecimento precoce é vital devido à rápida progressão para falência de múltiplos órgãos e alta mortalidade. A fisiopatologia envolve a liberação de superantígenos bacterianos que ativam de forma não específica um grande número de linfócitos T, resultando em uma "tempestade de citocinas" e uma resposta inflamatória sistêmica desregulada. Clinicamente, a SST se manifesta com febre alta, hipotensão refratária, erupção cutânea eritematosa difusa que evolui para descamação (especialmente em palmas e plantas após 1-2 semanas), e disfunção de múltiplos órgãos (renal, hepática, hematológica, gastrointestinal, muscular, SNC). A cultura do sítio de infecção pode ser positiva, mas as hemoculturas podem ser negativas, pois a doença é mediada pela toxina, não necessariamente pela bacteremia. O manejo da SST é uma emergência médica e inclui ressuscitação volêmica agressiva, vasopressores para manter a perfusão, remoção da fonte de toxinas (se possível), e antibioticoterapia empírica de amplo espectro que cubra Staphylococcus aureus (incluindo MRSA, se houver suspeita). Imunoglobulina intravenosa (IVIG) pode ser considerada para neutralizar as toxinas. O prognóstico depende do reconhecimento e tratamento precoces, sendo crucial para residentes entenderem a apresentação clínica e a gravidade da condição.
Os critérios incluem febre (>38,9°C), hipotensão (PAS <90 mmHg), erupção cutânea eritematosa difusa (com descamação subsequente), e envolvimento de pelo menos três sistemas orgânicos (gastrointestinal, muscular, renal, hepático, hematológico, SNC).
A SST é causada por superantígenos produzidos por Staphylococcus aureus, como a toxina do choque tóxico-1 (TSST-1). Essas toxinas ativam um grande número de linfócitos T, levando a uma liberação massiva de citocinas e à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e choque.
Ambas causam choque e disfunção orgânica, mas a SST estreptocócica é frequentemente associada a infecções de tecidos moles e bacteremia, enquanto a estafilocócica pode ter culturas negativas e é mais comumente associada a tamponamento vaginal ou infecções de pele e tecidos moles. A erupção cutânea e a descamação são mais proeminentes na forma estafilocócica.
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