Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Uma criança de oito anos de idade, com encefalopatia crônica não evolutiva, internada por ventriculite, encontra-se no segundo dia de pós-operatório de derivação ventricular externa em 10 mmHg, com funcionamento adequado, em uso apenas de antibiótico. Atualmente, evoluiu com poliúria. Exames laboratoriais mostraram pH 7,35, pCO₂ 42 mmHg, HCO₃ 21 mmol/L, Na 126 mEq/L, K 4,2 mEq/L, ureia 30 mg/dL e creatinina 0,5 mg/dL. Está estável clinicamente, sem piora neurológica, e desidratada grau I. Em relação à sequência de investigação nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
Hiponatremia + poliúria + desidratação pós-neurocirurgia → SCPS (se Na urinário ↑) vs. DI (se Na urinário ↓ e hipernatremia).
A criança apresenta hiponatremia, poliúria e desidratação após neurocirurgia, um quadro sugestivo de Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (SCPS). A dosagem do sódio urinário é crucial para diferenciar SCPS (natriurese aumentada) de outras causas de hiponatremia ou de Diabetes Insipidus (que geralmente cursa com hipernatremia se não houver reposição hídrica adequada).
A hiponatremia é um distúrbio eletrolítico comum em pacientes com lesões cerebrais, especialmente após neurocirurgias ou ventriculites. Nesses contextos, duas síndromes se destacam no diagnóstico diferencial: a Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH) e a Síndrome Cerebral Perdedora de Sal (SCPS), além do Diabetes Insipidus (DI). A distinção entre elas é crucial, pois o manejo é completamente diferente e a conduta errada pode ser fatal. A paciente apresenta hiponatremia (Na 126 mEq/L), poliúria e desidratação grau I. Este quadro é altamente sugestivo de SCPS. A SCPS é caracterizada por hiponatremia e depleção de volume devido à natriurese excessiva de origem cerebral, frequentemente associada a lesões do sistema nervoso central. Em contraste, a SIADH cursa com hiponatremia e euvolemia ou hipervolemia, com oligúria e natriurese aumentada. O Diabetes Insipidus, por sua vez, manifesta-se com poliúria e desidratação, mas tipicamente com hipernatremia, a menos que haja reposição hídrica abundante. Para confirmar a hipótese de SCPS, a dosagem do sódio urinário é fundamental. Na SCPS, espera-se encontrar sódio urinário elevado (>20 mEq/L), refletindo a perda renal de sal. Se o sódio urinário estiver baixo e a osmolaridade urinária for baixa, em um contexto de poliúria e hipernatremia, o diagnóstico seria de Diabetes Insipidus. O tratamento da SCPS envolve a reposição de volume e sódio, enquanto o da SIADH é a restrição hídrica. A alternativa correta, portanto, é a dosagem do sódio urinário para direcionar o diagnóstico e a terapia.
A SCPS cursa com hiponatremia, desidratação e poliúria com natriurese aumentada, necessitando de reposição de volume e sódio. A SIADH cursa com hiponatremia, euvolemia/hipervolemia e oligúria com natriurese aumentada, sendo o tratamento restrição hídrica.
Além do sódio sérico, são cruciais a dosagem do sódio urinário (elevado na SCPS), osmolaridade urinária (baixa na SCPS) e avaliação do estado volêmico do paciente (desidratado na SCPS).
A reposição rápida de NaCl 3% é reservada para hiponatremia grave sintomática. No caso de poliúria e desidratação, a causa precisa ser investigada primeiro para evitar correção excessiva ou inadequada, que pode levar a mielinólise pontina osmótica ou agravar a desidratação.
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