PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2022
Mulher de 53 anos relata que há um ano apresenta episódios paroxísticos recorrentes de rubor não pruriginoso na face, pescoço e tórax superior, de duração de cerca de um minuto e que melhora espontaneamente, associado a chieira torácica e palpitação (percepção de taquicardia regular) de curta duração. Há três meses, vem apresentando seis evacuações ao dia com fezes liquidas contendo muco, sem sangue ou pus, precedidas de dor abdominal em cólica que alivia após as evacuações. Nega febre ou emagrecimento. Sua última menstruação ocorreu há 18 meses. Ao exame, aparenta leve confusão mental. O exame cardiovascular revela ritmo cardíaco regular, movimento paraesternal inferior esquerdo da parece torácica, sopro holossistólico suave na mesma região, mais audível à inspiração, e sopro diastólico inicial, aspirativo e suave, audível ao longo da borda paraesternal esquerda. O pulso arterial está normal, e o pulso venoso central elevado com onda V gigante. O fígado está aumentado à palpação, de consistência aumentada e superfície nodular irregular. A pele apresenta áreas de hiperemia, hiperpigmentação e descamação na face, pescoço e antebraços. Há queilite angular e glossite. Assinale a alternativa que apresenta as anormalidades cardíacas que MAIS PROVAVELMENTE justificariam os achados do exame físico dessa paciente:
Rubor + Diarreia + Sopro à direita + Pelagra = Síndrome Carcinoide.
A síndrome carcinoide causa fibrose endocárdica preferencialmente nas valvas direitas (tricúspide e pulmonar) devido à alta concentração de serotonina que chega ao coração direito antes de ser inativada pelos pulmões.
A síndrome carcinoide é uma manifestação paraneoplásica de tumores neuroendócrinos bem diferenciados, mais comuns no íleo terminal. Os sintomas sistêmicos (rubor facial, diarreia, broncoespasmo) surgem quando os mediadores tumorais (serotonina, bradicinina, histamina) escapam do metabolismo de primeira passagem hepático, geralmente devido a metástases hepáticas. A cardiopatia carcinoide ocorre em cerca de 50% dos pacientes com a síndrome e é uma causa importante de morbimortalidade. O diagnóstico é sugerido pela clínica e confirmado pela dosagem de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) na urina de 24 horas e ecocardiograma. O tratamento envolve o controle dos sintomas com análogos da somatostatina (octreotide) e, em casos avançados, substituição valvar cirúrgica.
Os tumores carcinoides (geralmente no trato gastrointestinal com metástases hepáticas) secretam substâncias vasoativas como a serotonina diretamente na circulação sistêmica. Essas substâncias causam placas de fibrose no endocárdio das valvas tricúspide e pulmonar. O lado esquerdo é poupado porque a serotonina é inativada pela monoamina oxidase presente nos pulmões antes de atingir as câmaras esquerdas, a menos que haja um shunt direita-esquerda (como FOP) ou tumor primário pulmonar.
A pelagra (deficiência de niacina/vitamina B3) ocorre na síndrome carcinoide porque o tumor consome até 60% do triptofano dietético para sintetizar serotonina. Como o triptofano é o precursor metabólico da niacina, sua depleção leva aos sintomas clássicos da pelagra: dermatite (hiperpigmentação e descamação em áreas expostas), diarreia e demência/confusão mental.
O sopro holossistólico que aumenta com a inspiração (manobra de Rivero-Carvallo) no bordo esternal inferior é característico de insuficiência tricúspide. A onda V gigante no pulso venoso corrobora esse diagnóstico. O sopro diastólico aspirativo na borda esternal esquerda, na ausência de sinais de insuficiência aórtica (pulso arterial normal), aponta para insuficiência pulmonar, completando o quadro de acometimento valvar direito.
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