CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2021
Paciente de 2 anos de idade é diagnosticado com a forma leve da síndrome de Brown congênita à direita. Não apresenta posição compensadora da cabeça, desvio na posição primária ou em infraversão, mas apresenta hipotropia direita de 10 DP em supraversão. Qual é a melhor conduta inicial?
Brown leve sem desvio em posição primária ou torcicolo → Observação clínica.
A Síndrome de Brown é uma restrição mecânica do tendão do oblíquo superior na tróclea. Casos leves, sem desvios na posição primária ou posição compensatória da cabeça, não exigem cirurgia imediata.
A Síndrome de Brown, ou síndrome da bainha do tendão do oblíquo superior, caracteriza-se pela incapacidade de elevar o olho em adução devido a uma restrição no complexo tendão-tróclea. Pode ser congênita ou adquirida (inflamatória, traumática ou iatrogênica). Na forma congênita, a anomalia estrutural impede o deslizamento livre do tendão. Clinicamente, o paciente apresenta limitação da elevação em adução, podendo haver um estalido audível ou palpável durante a tentativa de movimento. A classificação em leve, moderada ou grave depende da presença de desvios em outras posições do olhar. O manejo conservador é a regra para casos que não afetam a visão binocular ou a postura cervical, reforçando a importância de um exame oftalmológico pediátrico minucioso.
A observação é a conduta inicial preferencial em pacientes com a forma leve da Síndrome de Brown. Os critérios principais incluem a ausência de desvio (hipotropia) na posição primária do olhar, ausência de posição compensatória da cabeça (torcicolo) e ausência de desvio significativo em infraversão. Nesses casos, a restrição ocorre predominantemente em supraversão e não impacta o desenvolvimento visual binocular ou a estética funcional do paciente no dia a dia. O acompanhamento regular visa monitorar a estabilidade do quadro e garantir que não surjam sinais de descompensação que exijam intervenção cirúrgica futura.
A diferenciação é fundamental e baseia-se principalmente no teste de ducção forçada e nos achados clínicos. Na Síndrome de Brown, há uma restrição mecânica à elevação em adução, e o teste de ducção forçada será positivo (haverá resistência ao elevar o olho passivamente). Já na paralisia do oblíquo inferior, o teste de ducção forçada é tipicamente negativo, pois o problema é inervacional/muscular e não mecânico. Além disso, na paralisia do oblíquo inferior, costuma haver hiperfunção do oblíquo superior ipsilateral, o que não é a regra na Síndrome de Brown clássica.
A intervenção cirúrgica é reservada para casos moderados a graves. As indicações absolutas incluem a presença de hipotropia acentuada na posição primária do olhar, o que gera prejuízo estético e funcional, ou a presença de um torcicolo (posição compensatória da cabeça) significativo para manter a binocularidade. Outra indicação é o 'downshoot' severo em adução. As técnicas cirúrgicas visam o alongamento ou enfraquecimento do tendão do oblíquo superior, como a tenectomia, o uso de expansores de silicone ou a técnica de 'split-tendon', sempre com o risco inerente de causar uma paralisia iatrogênica do oblíquo superior.
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