Síndrome de Boerhaave: Diagnóstico e Manejo de Emergência

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2022

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 28 anos, vem ao pronto atendimento queixando dor subesternal e epigástrica severas, que o acordaram durante a madrugada. O paciente refere ter ido à festa na noite anterior e ingerido uma quantidade significativa de álcool que o fez vomitar várias vezes ao chegar ao seu domicílio. Ao exame físico, o paciente apresentava-se com fascies de dor, febril (38,8oC), taquicárdico, taquipneico e normotenso. A ausculta do tórax revelou murmúrio vesicular diminuído à esquerda, ausência de ruídos adventícios e exame cardíaco apresentando taquicardia sem outras alterações. Seu abdome era doloroso à palpação profunda do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Sua investigação laboratorial revelou leucocitose importante (26.000 leucócitos com desvio à esquerda). Hematócrito, hemoglobina, contagem de plaquetas, dosagens de amilase, bilirrubinas e transaminases dentro da normalidade. Foi submetido a ECG que evidenciou taquicardia sinusal. A radiografia de tórax evidenciou derrame pleural associado a pequeno pneumotórax à esquerda e pneumomediastino. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) O próximo passo para o diagnóstico deste paciente é a tomografia de tórax com contraste oral iodado.
2. B) O esofagograma contrastado com bário é o estudo radiográfico mais eficaz e menos mórbido indicado para o caso.
3. C) Os dados acima nos permitem afirmar que a melhor opção de tratamento deste paciente é a drenagem fechada de tórax à esquerda, manutenção de dieta oral sem gorduras, antibioticoterapia e inibidores de bomba de prótons.
4. D) Os dados acima nos permitem afirmar que a endoscopia digestiva alta é contraindicada para este paciente por aumentar significativamente o índice de mortalidade.

Pérola Clínica

Síndrome de Boerhaave (perfuração esofágica) → dor torácica/epigástrica intensa pós-vômitos + pneumomediastino/derrame pleural. TC com contraste hidrossolúvel é padrão ouro.

Resumo-Chave

A Síndrome de Boerhaave, uma perfuração esofágica espontânea, é uma emergência médica grave, frequentemente associada a vômitos intensos e ingestão de álcool. A tríade clássica de Mackler (vômitos, dor torácica, enfisema subcutâneo) nem sempre está presente. O diagnóstico é sugerido por achados como pneumomediastino e derrame pleural no RX de tórax, e confirmado por tomografia de tórax com contraste oral hidrossolúvel, que é preferível ao bário em caso de suspeita de perfuração.

Contexto Educacional

A Síndrome de Boerhaave representa a perfuração esofágica espontânea, uma condição rara, mas com alta morbimortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. Geralmente ocorre após um aumento súbito da pressão intraesofágica, como em vômitos intensos, tosse ou esforço, levando à ruptura da parede esofágica. A ingestão excessiva de álcool é um fator de risco comum, predispondo a episódios de vômito. O quadro clínico é dramático, com dor subesternal e epigástrica severa, que pode irradiar para o dorso ou ombro. Sinais como febre, taquicardia, taquipneia e leucocitose são comuns. A tríade de Mackler (vômitos, dor torácica e enfisema subcutâneo) é clássica, mas nem sempre presente. O diagnóstico é desafiador devido à inespecificidade dos sintomas iniciais, mas a suspeita clínica é crucial. O diagnóstico por imagem é fundamental. A radiografia de tórax pode revelar pneumomediastino, derrame pleural (geralmente à esquerda) e pneumotórax. A confirmação é feita por tomografia de tórax com contraste oral iodado hidrossolúvel, que delineia o local da perfuração e a extensão do extravasamento. O tratamento é uma emergência cirúrgica, visando o fechamento da perfuração e drenagem de coleções, complementado por antibioticoterapia de amplo espectro e suporte intensivo. A endoscopia digestiva alta pode ser utilizada para diagnóstico e, em alguns casos, para tratamento minimamente invasivo, mas deve ser realizada com cautela.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas que sugerem a Síndrome de Boerhaave?

A Síndrome de Boerhaave é caracterizada por dor torácica ou epigástrica súbita e intensa, geralmente após vômitos violentos ou esforço. Outros sinais incluem febre, taquicardia, taquipneia, enfisema subcutâneo (sinal de Hamman), e achados radiográficos como pneumomediastino, derrame pleural e pneumotórax.

Qual o exame de imagem mais adequado para confirmar a perfuração esofágica?

A tomografia de tórax com contraste oral iodado hidrossolúvel é o exame de imagem de escolha para confirmar a perfuração esofágica. Ela permite localizar o local da perfuração, avaliar a extensão do extravasamento e identificar complicações como coleções mediastinais ou pleurais. O esofagograma com contraste hidrossolúvel também pode ser utilizado.

Por que o bário é contraindicado em caso de suspeita de perfuração esofágica?

O bário é contraindicado em caso de suspeita de perfuração esofágica porque, se houver extravasamento para o mediastino ou cavidade pleural, pode causar uma mediastinite ou pleurite química grave e de difícil tratamento, com alta morbimortalidade. O contraste hidrossolúvel é mais seguro, pois é absorvível e menos irritante.

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