Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2020
Paciente de 65 anos, chega ao PS com dor torácica após vômitos posteriormente à copiosa refeição. Ao exame físico está taquicárdico e taquipnêico com hálito etílico, sinal de Hamman presente. Raio-X de tórax mostra pequeno derrame pleural à esquerda. Qual o diagnóstico e exame para esse caso?
Dor torácica súbita pós-vômitos + sinal de Hamman + derrame pleural esquerdo → Síndrome de Boerhaave. TC de tórax é o exame chave.
A Síndrome de Boerhaave é uma ruptura esofágica espontânea, geralmente após vômitos intensos, que leva a dor torácica aguda, pneumomediastino (sinal de Hamman) e derrame pleural. É uma emergência médica com alta mortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente.
A Síndrome de Boerhaave representa uma ruptura espontânea do esôfago, uma emergência médica rara, mas com alta taxa de mortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. Geralmente ocorre após um aumento súbito e intenso da pressão intraesofágica, como em vômitos violentos, tosse ou esforço. A localização mais comum da ruptura é na parede posterolateral do esôfago distal, logo acima da junção gastroesofágica. A presença de hálito etílico sugere um contexto de ingestão alcoólica, que pode predispor a vômitos intensos. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão intraluminal esofágica contra um esfíncter esofágico superior fechado, levando à ruptura. O extravasamento de conteúdo gástrico e esofágico para o mediastino causa mediastinite química e, posteriormente, infecciosa, com rápida progressão para sepse. O diagnóstico é suspeitado clinicamente pela tríade de Mackler (dor torácica, vômitos e enfisema subcutâneo), embora nem sempre completa. O sinal de Hamman (crepitação mediastinal) é patognomônico de pneumomediastino. O raio-X de tórax pode mostrar derrame pleural (mais comum à esquerda), pneumomediastino ou pneumotórax. O diagnóstico definitivo é feito por tomografia computadorizada de tórax com contraste oral hidrossolúvel, que pode evidenciar o extravasamento. O tratamento é uma emergência cirúrgica, visando o fechamento da ruptura e drenagem do mediastino, embora em casos muito selecionados e precoces, o manejo conservador possa ser considerado. O atraso no diagnóstico e tratamento aumenta exponencialmente a morbimortalidade.
Os sinais e sintomas clássicos incluem dor torácica súbita e intensa, geralmente após vômitos ou esforço, dispneia, taquicardia, febre, e o sinal de Hamman (crepitação mediastinal audível à ausculta).
A tomografia computadorizada de tórax com contraste oral hidrossolúvel é o exame de imagem mais indicado, pois pode demonstrar o extravasamento de contraste, pneumomediastino, derrame pleural e espessamento mediastinal.
A Síndrome de Mallory-Weiss é uma laceração da mucosa esofágica que causa sangramento, enquanto a Síndrome de Boerhaave é uma ruptura transmural do esôfago. Boerhaave cursa com pneumomediastino e derrame pleural, ausentes em Mallory-Weiss.
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