Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2026
Um homem de 44 anos, feodérmico, estava festejando com os amigos em um restaurante e, após alcoolismo intenso, passou a apresentar muitos episódios de vômitos. Subitamente, sentiu uma dor intensa e persistente torácica e abdominal, seguida de dispneia, enfisema cervical, queda pressórica e lipotimia. O diagnóstico MAIS provável entre os itens seguintes é:
Vômitos vigorosos + dor torácica súbita + enfisema subcutâneo = Síndrome de Boerhaave.
A ruptura esofágica por pressão (Boerhaave) causa mediastinite química e bacteriana fulminante, exigindo diagnóstico precoce através da Tríade de Mackler e intervenção cirúrgica.
A Síndrome de Boerhaave refere-se à ruptura espontânea do esôfago resultante de um aumento súbito da pressão intraesofágica contra uma glote fechada, classicamente após vômitos vigorosos ou tosse intensa. A ruptura ocorre mais comumente na parede posterolateral esquerda do esôfago distal, cerca de 2-3 cm acima do diafragma. Diferente das perfurações iatrogênicas, a Síndrome de Boerhaave frequentemente leva a um diagnóstico tardio, pois seus sintomas mimetizam outras emergências cardiotorácicas. A fisiopatologia é marcada pelo extravasamento de suco gástrico, bile e bactérias para o espaço mediastinal, desencadeando uma resposta inflamatória sistêmica massiva e sepse. O tratamento depende do tempo decorrido desde a ruptura: intervenções nas primeiras 24 horas envolvem desbridamento mediastinal e reparo primário da lesão. Em casos tardios, pode ser necessária a esofagectomia com esofagostomia cervical de exclusão e gastrostomia/jejunostomia para alimentação, devido à fragilidade dos tecidos inflamados.
A Tríade de Mackler é o conjunto clássico de sinais e sintomas que sugere fortemente o diagnóstico de Síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica espontânea). Ela consiste em: 1) Vômitos vigorosos ou esforços repetidos de vômito; 2) Dor torácica súbita e excruciante, frequentemente retroesternal ou epigástrica; 3) Enfisema subcutâneo, geralmente palpável na região cervical ou supraclavicular. Embora seja o sinal patognomônico, a tríade completa está presente em apenas cerca de 25% a 50% dos pacientes. A dor pode irradiar para o dorso ou ombro esquerdo, mimetizando infarto agudo do miocárdio ou pancreatite. O reconhecimento precoce desses sinais é vital, pois a mortalidade aumenta drasticamente com o atraso no tratamento devido à mediastinite resultante.
A principal diferença reside na profundidade da lesão esofágica e nas consequências clínicas. A Síndrome de Mallory-Weiss envolve uma laceração longitudinal apenas da mucosa e submucosa na junção gastroesofágica, manifestando-se tipicamente como hematêmese indolor ou levemente dolorosa após episódios de vômitos. É geralmente autolimitada e não causa perfuração. Já a Síndrome de Boerhaave é uma ruptura transmural (completa) da parede esofágica, geralmente no terço inferior do esôfago distal. Isso permite o extravasamento de conteúdo gástrico e ar para o mediastino, levando a dor intensa, enfisema subcutâneo, mediastinite e choque séptico. Enquanto Mallory-Weiss é manejada endoscopicamente ou conservadoramente, Boerhaave é uma emergência cirúrgica.
O diagnóstico inicial é frequentemente sugerido por uma radiografia de tórax que pode mostrar pneumomediastino, derrame pleural (geralmente à esquerda) ou enfisema subcutâneo. No entanto, o exame confirmatório padrão-ouro é o esofagograma contrastado. Utiliza-se inicialmente contraste hidrossolúvel (Gastrografin), pois o bário pode causar uma reação inflamatória intensa (granuloma) se extravasar para o mediastino. Se o exame com contraste hidrossolúvel for negativo mas a suspeita clínica persistir, o bário pode ser utilizado por ter maior sensibilidade para pequenas perfurações. A tomografia computadorizada de tórax com contraste oral também é extremamente útil, demonstrando ar extraluminal, coleções periesofágicas e a localização exata da ruptura, auxiliando no planejamento cirúrgico.
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