Santa Casa de Maceió (AL) — Prova 2015
Homem de 43 anos na sala de urgência com dor abdominal intensa e dor torácica subesternal há 12 horas (após ingestão de grande quantidade de álcool em uma festa). Antes do início da dor teve vários episódios de vômito. História prévia não é digna de nota e não usa medicamentos. Ao exame clínico encontra-se desconfortável e ansioso, temperatura de 38,8º C, frequência cardíaca de 120/min, pressão arterial de 120/80 mmHg e frequência respiratória de 32/min. Pulmões limpos bilateralmente, porém com diminuição dos murmúrios à esquerda. Exame cardíaco revela taquicardia sem outros comemorativos. Abdome sensível à palpação epigástrica. Tem leucocitose de 26 mil/mm³, ECG de 12 derivações normais, RX de tórax com derrame pleural moderado à esquerda, pneumotórax e pneumomediastino à esquerda. Em se tratando de uma ruptura esofágica espontânea (Síndrome de Boerhaave), seu próximo passo seria:
Síndrome de Boerhaave → Instabilidade hemodinâmica + sinais de sepse + pneumomediastino/derrame → ABC, drenagem, ATB.
A Síndrome de Boerhaave é uma emergência médica grave que requer intervenção imediata. O paciente apresenta sinais de choque e sepse (taquicardia, taquipneia, febre, leucocitose) e evidências de ruptura esofágica (pneumomediastino, derrame pleural). Portanto, o manejo inicial deve ser abrangente, incluindo estabilização hemodinâmica (ABC), drenagem de coleções e cobertura antibiótica para prevenir mediastinite.
A Síndrome de Boerhaave representa a ruptura esofágica espontânea, uma condição rara, mas com alta morbimortalidade, frequentemente associada a episódios de vômitos intensos, como após ingestão excessiva de álcool. A fisiopatologia envolve um aumento súbito da pressão intraesofágica contra um esfíncter esofágico superior fechado, resultando em laceração da parede esofágica, geralmente na porção distal esquerda. O diagnóstico é suspeitado clinicamente pela tríade de Mackler (vômitos, dor torácica e enfisema subcutâneo), embora nem sempre presente. Exames de imagem como radiografia de tórax (mostrando pneumomediastino, derrame pleural esquerdo, pneumotórax) e tomografia computadorizada de tórax com contraste oral (para confirmar a ruptura) são fundamentais. A condição é uma emergência cirúrgica, mas o manejo inicial é crítico para a sobrevida. O tratamento imediato envolve a estabilização do paciente (ABC), administração de fluidos e antibióticos de amplo espectro para cobrir flora oral e gastrointestinal, e drenagem de coleções pleurais ou mediastinais. A intervenção cirúrgica para reparo da ruptura ou derivação esofágica é frequentemente necessária. O reconhecimento precoce e a abordagem multidisciplinar são essenciais para reduzir a mortalidade associada a essa grave condição.
A tríade clássica (tríade de Mackler) inclui vômitos, dor torácica subesternal intensa e enfisema subcutâneo, embora nem sempre completa. Dor abdominal, febre e taquicardia também são comuns.
A ruptura esofágica permite o extravasamento de conteúdo gástrico e salivar para o mediastino e cavidade pleural, levando rapidamente a mediastinite, sepse grave, derrame pleural e choque, com alta mortalidade se não tratada prontamente.
A drenagem torácica é essencial para remover o conteúdo extravasado e aliviar o derrame pleural/pneumotórax. Antibióticos de amplo espectro são cruciais para combater a infecção bacteriana polimicrobiana que se desenvolve no mediastino e espaço pleural.
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