CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica do Mato Grosso do Sul — Prova 2015
Homem de 43 anos, na sala de urgência, com dor abdominal intensa e dor torácica subesternal há 12 horas (após ingestão de grande quantidade de álcool em uma festa). Antes do início da dor teve vários episódios de vômito. História prévia não é digna de nota e não usa medicamentos. Ao exame clínico, encontra-se desconfortável e ansioso, temperatura de 38,8º C, frequência cardíaca de 120/min, pressão arterial de 120/80 mmHg e frequência respiratória de 32/min. Pulmões limpos bilateralmente, porém com diminuição dos murmúrios à esquerda. Exame cardíaco revela taquicardia sem outros comemorativos. Abdome sensível à palpação epigástrica. Tem leucocitose de 26 mil/mm 3, ECG de 12 derivações normais, RX de tórax com derrame pleural moderado à esquerda, pneumotórax e pneumomediastino à esquerda. Em se tratando de uma ruptura esofágica espontânea (Síndrome de Boerhaave), seu próximo passo é:
Síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica) → Emergência grave com ABC, drenagem torácica, fluidos e ATB de amplo espectro.
A Síndrome de Boerhaave é uma emergência médica grave que requer intervenção imediata. A tríade clássica de dor torácica, vômitos e enfisema subcutâneo (ou pneumomediastino) é crucial para o diagnóstico. O manejo inicial é estabilização hemodinâmica, controle da infecção e tratamento das complicações pulmonares.
A Síndrome de Boerhaave representa a ruptura espontânea do esôfago, uma condição rara, mas com alta mortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. Geralmente ocorre após episódios de vômitos intensos, que levam a um aumento súbito da pressão intraesofágica. A localização mais comum da ruptura é na parede posterolateral do esôfago distal, logo acima do diafragma. A rápida disseminação do conteúdo esofágico para o mediastino e cavidade pleural pode levar a mediastinite, empiema e sepse fulminante. O diagnóstico é desafiador devido à inespecificidade dos sintomas iniciais, que podem mimetizar outras condições como infarto agudo do miocárdio ou pancreatite. A suspeita clínica é fundamental em pacientes com dor torácica e abdominal súbita após vômitos. Achados como febre, taquicardia, leucocitose e, principalmente, a presença de pneumomediastino, derrame pleural ou pneumotórax no RX de tórax ou TC de tórax são altamente sugestivos. O esofagograma com contraste hidrossolúvel é o exame confirmatório. O manejo da Síndrome de Boerhaave é uma emergência cirúrgica e clínica. A estabilização do paciente (ABC), controle da dor, reposição volêmica e início de antibióticos de amplo espectro são passos iniciais cruciais. A drenagem de coleções pleurais ou mediastinais é frequentemente necessária. O tratamento definitivo geralmente envolve o reparo cirúrgico da ruptura, embora abordagens endoscópicas ou conservadoras possam ser consideradas em casos selecionados e com diagnóstico muito precoce. O prognóstico depende diretamente da rapidez do diagnóstico e da instituição do tratamento adequado.
A Síndrome de Boerhaave é caracterizada pela tríade de Mackler: dor torácica súbita e intensa, vômitos e enfisema subcutâneo. Outros achados incluem febre, taquicardia, taquipneia e sinais de derrame pleural ou pneumotórax.
O RX de tórax pode revelar achados cruciais como derrame pleural (geralmente à esquerda), pneumotórax e pneumomediastino, que são fortes indicadores de ruptura esofágica e guiam a conduta diagnóstica e terapêutica subsequente.
O tratamento inicial é emergencial e multifacetado, incluindo estabilização das vias aéreas, respiração e circulação (ABC), drenagem de coleções pleurais (derrame, pneumotórax), administração de fluidos e antibióticos de amplo espectro para prevenir mediastinite e sepse, e avaliação para reparo cirúrgico.
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