UESPI - Universidade Estadual do Piauí — Prova 2020
Paciente com suspeita de síndrome de Boerhaave. Qual melhor abordagem na investigação radiológica?
Suspeita de Síndrome de Boerhaave → esofagograma com contraste (hidrossolúvel primeiro, depois bário se negativo e alta suspeita).
A Síndrome de Boerhaave é uma perfuração esofágica espontânea, uma emergência médica. O esofagograma contrastado é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico. Embora o contraste hidrossolúvel seja geralmente o primeiro a ser usado por segurança, o sulfato de bário oferece maior sensibilidade para detectar pequenas perfurações, sendo considerado em alguns contextos como a melhor abordagem para detecção se a suspeita for alta ou após um estudo negativo com contraste hidrossolúvel.
A Síndrome de Boerhaave é uma emergência médica rara, mas com alta mortalidade, caracterizada pela perfuração espontânea do esôfago, geralmente após episódios de vômitos intensos. O diagnóstico precoce é crucial, pois o atraso no tratamento aumenta exponencialmente o risco de mediastinite, sepse e óbito. Residentes devem estar aptos a reconhecer os sinais clínicos e a solicitar a investigação radiológica apropriada. A fisiopatologia envolve um aumento súbito da pressão intraesofágica contra um esfíncter esofágico superior fechado, levando à ruptura da parede esofágica, mais comumente na parede posterolateral do esôfago distal. O diagnóstico é guiado pela tríade de Mackler (vômitos, dor torácica e enfisema subcutâneo) e confirmado por exames de imagem. A radiografia de tórax pode mostrar pneumomediastino ou derrame pleural, mas o esofagograma contrastado é o padrão-ouro para visualizar o extravasamento. Na investigação radiológica, a abordagem padrão-ouro para perfuração esofágica é o esofagograma contrastado. Tradicionalmente, inicia-se com contraste hidrossolúvel (como o Gastrografin) devido à sua menor toxicidade em caso de extravasamento para o mediastino ou cavidade pleural. Se o estudo com contraste hidrossolúvel for negativo, mas a suspeita clínica permanecer alta, um segundo estudo com sulfato de bário pode ser realizado, pois este oferece maior sensibilidade para detectar pequenas perfurações, embora com maior risco de mediastinite química se houver extravasamento. A tomografia computadorizada com contraste oral e intravenoso também pode ser útil para avaliar a extensão da perfuração e coleções.
A Síndrome de Boerhaave é caracterizada pela tríade de Mackler: vômitos, dor torácica intensa e enfisema subcutâneo. Outros sintomas incluem dispneia, taquicardia, febre e sinais de sepse, dependendo da extensão e tempo da perfuração.
O esofagograma permite a visualização direta do extravasamento do contraste para fora do lúmen esofágico, confirmando a presença e a localização da perfuração. É mais sensível que a tomografia computadorizada para detectar pequenas rupturas.
O contraste hidrossolúvel (ex: Gastrografin) é geralmente o primeiro a ser usado devido à sua menor toxicidade em caso de extravasamento para o mediastino ou pleura. No entanto, o sulfato de bário oferece maior detalhe e sensibilidade para pequenas perfurações, mas é mais irritante e pode causar mediastinite química grave se extravasar. Por isso, é reservado para casos de alta suspeita com estudo hidrossolúvel negativo.
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