UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2024
Homem, 19 anos, 1.85cm e 57kg, deu entrada no Pronto Socorro com quadro de dor abdominal de longa data, náuseas e vômitos alimentares (não sabe referir ao certo, mas assegura que o quadro possui mais de um ano de duração). O mesmo refere que a dor abdominal aumenta ao realizar refeições e por conta disto, perdeu 20kg no último ano. Na investigação diagnóstica foi solicitada AngioTC de abdome que citou redução do ângulo formado entre aorta e artéria mesentérica superior, com imagem de compressão da terceira porção do duodeno por este pinçamento aorto-mesentérico supracitado. Dos tratamentos cirúrgicos abaixo, em caso de insucesso da terapêutica conservadora, o mais recomendado, para o caso clínico acima é:
Dor pós-prandial + Perda de peso + Vômitos + Ângulo Aortomesentérico < 25° = Síndrome de Wilkie.
A Síndrome da Artéria Mesentérica Superior ocorre pela compressão da 3ª porção duodenal entre a aorta e a AMS, geralmente após perda ponderal acentuada que reduz o coxim gorduroso.
A Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (SAMS), também conhecida como Síndrome de Wilkie, é uma causa rara, porém importante, de obstrução duodenal alta. A fisiopatologia central é a perda do coxim gorduroso retroperitoneal que normalmente mantém o ângulo entre a aorta abdominal e a artéria mesentérica superior (AMS) aberto. Fatores de risco comuns incluem perda de peso rápida devido a cirurgias, distúrbios alimentares (anorexia nervosa), traumas graves ou estados catabólicos prolongados. Clinicamente, o paciente apresenta um quadro de obstrução intestinal alta crônica: plenitude pós-prandial precoce, dor abdominal em cólica e vômitos alimentares que frequentemente aliviam em decúbito lateral esquerdo ou posição genupeitoral (manobras que aumentam o ângulo aortomesentérico). O diagnóstico é confirmado por exames de imagem como a AngioTC. Quando o tratamento clínico falha em restaurar o estado nutricional e aliviar os sintomas obstrutivos, a duodenojejunostomia videolaparoscópica surge como a intervenção cirúrgica mais eficaz e segura.
O tratamento inicial é obrigatoriamente conservador na maioria dos casos. O foco principal é a descompressão gástrica (se houver vômitos importantes) e, crucialmente, o suporte nutricional intensivo. O objetivo é promover o ganho de peso para restaurar o coxim gorduroso retroperitoneal que envolve a artéria mesentérica superior, aumentando assim o ângulo aortomesentérico. Isso pode ser feito via nutrição enteral por sonda nasojejunal posicionada distalmente à obstrução ou, em casos graves de intolerância, via nutrição parenteral total.
A duodenojejunostomia, preferencialmente realizada por via videolaparoscópica, é considerada o padrão-ouro cirúrgico para a Síndrome de Wilkie quando o tratamento conservador falha. Ela apresenta taxas de sucesso superiores a 90%. O procedimento consiste em criar uma anastomose entre a segunda porção do duodeno e o jejuno, 'pulando' a área de compressão na terceira porção duodenal. Comparada à operação de Strong (lise do ligamento de Treitz), a duodenojejunostomia oferece resultados mais definitivos e menores taxas de recorrência.
Na AngioTC de abdome, os critérios diagnósticos clássicos incluem a redução do ângulo aortomesentérico para valores abaixo de 25 graus (o normal varia entre 38 e 56 graus) e a redução da distância aortomesentérica para menos de 8 a 10 mm (o normal é de 10 a 28 mm). Além disso, observa-se frequentemente uma dilatação importante da primeira e segunda porções duodenais, com um ponto de transição abrupto na terceira porção, onde a artéria mesentérica superior cruza o duodeno.
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