UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Mulher, 35a, procura atendimento por edema assimétrico em membros inferiores. Ultrassonografia Doppler: trombose venosa profunda (TVP) de membro inferior esquerdo. Antecedentes pessoais: lúpus eritematoso sistêmico há cinco anos; síndrome antifosfolípide gestacional prévia (três abortos e dosagem de anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-B2 positivos em duas ocasiões). Medicamentos em uso: hidroxicloroquina e AAS. O tratamento indicado para o quadro da tvp é:
SAF triplo-positiva + Evento trombótico → Varfarina (DOACs são contraindicados).
Pacientes com SAF de alto risco (triplo-positivos) apresentam maior taxa de recorrência trombótica com DOACs (como rivaroxabana) comparado à varfarina, sendo esta última o padrão-ouro.
A Síndrome Antifosfolípide (SAF) é uma trombofilia autoimune caracterizada por eventos trombóticos ou morbidade gestacional na presença de anticorpos antifosfolípides. No contexto do Lúpus (LES), a SAF secundária aumenta drasticamente o risco cardiovascular e de eventos venosos. A classificação de 'alto risco' é dada aos pacientes triplo-positivos. Para esses indivíduos, as diretrizes internacionais (EULAR/ASH) são enfáticas: a varfarina é o anticoagulante de escolha. O uso de DOACs (Rivaroxabana, Apixabana, Edoxabana, Dabigatrana) é formalmente desaconselhado devido à superioridade da varfarina na prevenção de recidivas. O manejo exige monitorização rigorosa do RNI, que deve ser mantido entre 2,0 e 3,0 para eventos venosos iniciais.
Estudos clínicos randomizados, como o ensaio TRAPS, demonstraram que pacientes com Síndrome Antifosfolípide (SAF) triplo-positiva (presença de anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta2-glicoproteína I) apresentam um risco significativamente maior de eventos trombóticos recorrentes, especialmente arteriais (como AVC), quando tratados com rivaroxabana em comparação com a varfarina. A fisiopatologia da SAF envolve múltiplos mecanismos de ativação da coagulação que os inibidores diretos de fator Xa ou trombina parecem não bloquear de forma tão eficaz quanto o antagonismo da vitamina K em pacientes de alto risco. Portanto, a varfarina continua sendo a terapia de escolha para esses pacientes.
No tratamento inicial de uma TVP, deve-se iniciar a anticoagulação parenteral (como enoxaparina em dose plena, 1mg/kg 12/12h) simultaneamente à varfarina. Como a varfarina demora alguns dias para atingir o efeito terapêutico pleno e pode causar um estado pró-trombótico transitório inicial (pela depleção rápida das proteínas C e S), a enoxaparina deve ser mantida por no mínimo 5 dias E até que o RNI (Relação Normatizada Internacional) esteja na faixa terapêutica (geralmente entre 2,0 e 3,0) por dois dias consecutivos. Esse processo é conhecido como 'terapia de ponte' ou 'overlap'.
O tratamento da trombose venosa profunda em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e SAF é focado na anticoagulação. O uso de pulsoterapia com metilprednisolona ou doses elevadas de corticoides não é o tratamento padrão para o evento trombótico em si. Os corticoides são indicados para tratar manifestações inflamatórias da atividade do LES (como nefrite, serosite ou hematológicas), mas não substituem nem potencializam a anticoagulação no manejo da TVP. No caso clínico apresentado, a paciente já usa hidroxicloroquina e AAS, e o foco deve ser a anticoagulação eficaz para a nova TVP.
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