Anticoagulação na DRC Dialítica e SAF: Manejo da TVP

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2025

Enunciado

Uma mulher de 27 anos de idade, doente renal crônica dialítica devido à nefrite lúpica, com perdas de duas gestações prévias e AVC isquêmico há um ano, compareceu ao hospital com edema assimétrico de membro inferior esquerdo, realizou usg Doppler, confirmando diagnóstico de tvp. A paciente apresentou os seguintes valores para os sinais vitais: PA 145 x 95; FC 89 bpm; sat. 99% em ar ambiente; FR 15 irpm; e livedo reticular notado em membros inferiores. Estava consciente e orientada, e com extremidades quentes. Ainda em ambiente de observação no pronto‑socorro, a paciente relatou que possuía condições financeiras para a compra de medicamentos e desejava tratar‑se em casa.Considerando a situação hipotética apresentada, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) A paciente pode ter alta com apixabana via oral, devido ao fato de este ser o anticoagulante oral direto com menor metabolização renal.
2. B) A paciente pode ter alta com rivaroxabana, devido à sua metabolização ser predominantemente hepática.
3. C) A paciente deve ser internada para avaliar possíveis complicações devido aos antecedentes apresentados, realizar início de anticoagulação com heparina endovenosa e transição para apixabana oral no momento da alta.
4. D) A paciente deve ser internada, anticoagulação endovenosa com heparina e início de marevan até inr próximo ao alvo.
5. E) A paciente deve ser internada, e, assim, deve‑se proceder à anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) e dar início a marevan até inr próximo ao alvo.

Pérola Clínica

DRC dialítica + TVP + SAF → Heparina venosa → Varfarina (INR alvo).

Resumo-Chave

Pacientes em diálise com suspeita de SAF e evento trombótico agudo exigem internação para anticoagulação parenteral segura (preferencialmente HNF) e transição para varfarina.

Contexto Educacional

O manejo da trombose em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) estágio 5 e lúpus (com forte suspeita de Síndrome Antifosfolípide - SAF) é complexo. A SAF é sugerida pela história de perdas gestacionais, AVC jovem e livedo reticular. Nestes casos, os DOACs não são recomendados como primeira linha, especialmente se houver perfil de alto risco (triplo positivo). A varfarina continua sendo o padrão para SAF com eventos arteriais ou venosos recorrentes. Na vigência de diálise, a heparina não fracionada é preferível à de baixo peso molecular para o tratamento inicial hospitalar devido à segurança farmacocinética e facilidade de ajuste.

Perguntas Frequentes

Por que evitar DOACs em pacientes dialíticos?

A maioria dos Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) possui eliminação renal significativa. A Rivaroxabana e a Dabigatrana são contraindicadas na DRC terminal. Embora a Apixabana tenha menor excreção renal, seu uso em pacientes dialíticos com SAF triplo-positiva ou eventos arteriais prévios não é a conduta padrão ouro devido à falta de estudos robustos de eficácia comparada à varfarina.

Qual a vantagem da Heparina Não Fracionada (HNF) neste caso?

A HNF tem metabolismo predominantemente hepático e não requer ajuste de dose para a função renal, ao contrário da Enoxaparina (HBPM), que se acumula na DRC e exige monitorização rigorosa do fator anti-Xa. Em um cenário de TVP aguda em paciente dialítico, a HNF endovenosa permite um controle mais fino e reversão rápida se necessário.

Como é feita a transição para Varfarina (Marevan)?

A varfarina deve ser iniciada em conjunto com a heparina (ponte). A heparina só deve ser suspensa após, no mínimo, 5 dias de terapia combinada E quando o INR estiver na faixa terapêutica (geralmente entre 2,0 e 3,0) por dois dias consecutivos. Isso previne o estado de hipercoagulabilidade inicial causado pela queda rápida das proteínas C e S.

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