HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2021
Homem, 66 anos, previamente hígido, foi hospitalizado por tosse produtiva, febre (tax 39°C) e dispneia. Exame físico da admissão: lúcido e orientado, normotenso, com saturação em ar ambiente de 87% e frequência respiratória 26 mpm. Radiografia de tórax com consolidação na base do pulmão esquerdo e lobo médio. Hemograma com leucocitose e desvio à esquerda. RT-PCR para COVID-19 negativa; anti HIV não reagente. Ecocardiograma normal. Coletada hemocultura e iniciado tratamento com ceftriaxone e claritromicina, frente à suspeita de pneumonia comunitária grave. No dia seguinte, seguia febril e apresentando piora da dispneia e hipoxemia, com necessidade de transferência para UTI e de ventilação mecânica. Posteriormente a hemocultura foi positiva para pneumococo multisensível. A radiografia de tórax de controle mostrava progressão das opacidades pulmonares, agora com padrão de infiltrado difuso bilateral. Em relação ao caso, é correto afirmar que o paciente apresenta
SARA → Ventilação mecânica protetora com baixo volume corrente (6 mL/kg peso predito).
Pacientes com SARA necessitam de ventilação mecânica com estratégia protetora, utilizando baixo volume corrente (6 mL/kg de peso predito) e PEEP otimizada, para minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador e melhorar a oxigenação.
A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) é uma forma grave de insuficiência respiratória caracterizada por inflamação pulmonar difusa, aumento da permeabilidade capilar e edema pulmonar não cardiogênico, levando a hipoxemia refratária. É uma complicação comum de diversas condições, como sepse, pneumonia grave, trauma e pancreatite. A SARA apresenta alta mortalidade e é um desafio significativo em unidades de terapia intensiva. A fisiopatologia da SARA envolve uma resposta inflamatória descontrolada que danifica a barreira alvéolo-capilar, resultando em extravasamento de proteínas e fluidos para o espaço alveolar, inativação do surfactante e colapso alveolar. O diagnóstico é feito pelos Critérios de Berlim, que incluem início agudo, hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300 com PEEP ≥ 5), infiltrados bilaterais na imagem torácica e exclusão de causa cardíaca. O caso clínico descreve um paciente com pneumonia grave, progressão para infiltrado difuso bilateral e hipoxemia, compatível com SARA. O tratamento da SARA é primariamente de suporte, com foco na ventilação mecânica protetora. Esta estratégia visa minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI) e inclui o uso de baixo volume corrente (6 mL/kg de peso predito ideal), pressão de platô < 30 cmH2O e PEEP otimizada para manter os alvéolos abertos. Outras medidas incluem a posição prona e o manejo da volemia. A modificação da antibioticoterapia só seria indicada se houvesse falha terapêutica e evidência de resistência ou outro patógeno, o que não é o foco principal da conduta na SARA já estabelecida.
Os Critérios de Berlim incluem início agudo de hipoxemia, infiltrados bilaterais na radiografia de tórax não explicados por derrame ou atelectasia, e ausência de insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica como causa principal, com relação PaO2/FiO2 < 300 mmHg com PEEP ≥ 5 cmH2O.
O baixo volume corrente (6 mL/kg de peso predito) é fundamental para reduzir o estresse e a tensão sobre os alvéolos, prevenindo o barotrauma, volutrauma e biotrauma, que podem agravar a lesão pulmonar na SARA e piorar o prognóstico.
Além do baixo volume corrente e PEEP otimizada, outras estratégias incluem a posição prona para melhorar a oxigenação, manobras de recrutamento alveolar e, em casos refratários, ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea).
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo