TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Paciente admitido no PS de um Hospital Público por Abstinência alcoólica. Apresentou 3 crises convulsivas antes da admissão e está com importante agitação psicomotora, confusão mental e nova crise convulsiva. A droga inicial de escolha, com o objetivo de controle do quadro apresentado, é:
Abstinência alcoólica + convulsão/agitação → Benzodiazepínicos (Diazepam) são 1ª linha.
A retirada do álcool causa hiperestimulação NMDA e queda de GABA; os benzodiazepínicos restauram a inibição cerebral, prevenindo convulsões e delirium tremens.
A síndrome de abstinência alcoólica (SAA) ocorre devido à neuroadaptação ao consumo crônico de etanol, que atua como agonista GABA e antagonista NMDA. Com a interrupção, há uma redução drástica da inibição GABAérgica e uma tempestade excitatória glutamatérgica. Isso se manifesta clinicamente desde tremores leves até o Delirium Tremens, caracterizado por instabilidade autonômica e confusão mental. As crises convulsivas da abstinência costumam ser tônico-clônicas generalizadas e ocorrem precocemente (6-48h). O tratamento padrão-ouro baseia-se no uso de benzodiazepínicos, que restauram a atividade inibitória no SNC, prevenindo a progressão para quadros fatais.
A fenitoína atua em canais de sódio, enquanto a fisiopatologia da abstinência alcoólica envolve o desequilíbrio entre os sistemas GABAérgico e glutamatérgico. Estudos clínicos demonstram que a fenitoína não é superior ao placebo na prevenção ou tratamento de crises convulsivas induzidas pela retirada do álcool. Os benzodiazepínicos são a única classe com evidência robusta de eficácia, pois agem diretamente nos receptores GABA-A, compensando a perda do efeito inibitório do etanol. O uso de anticonvulsivantes comuns pode mascarar sintomas sem tratar a causa base, aumentando o risco de progressão para delirium tremens.
Em casos de agitação grave ou convulsões, utiliza-se Diazepam 5-10 mg via intravenosa, podendo ser repetido a cada 5-10 minutos até a sedação leve ou controle dos sintomas. O objetivo é a titulação baseada na resposta clínica, frequentemente monitorada por escalas como a CIWA-Ar. A via intravenosa é preferível pela rapidez de ação e previsibilidade da absorção em comparação com a via intramuscular, que apresenta absorção errática para o diazepam.
O Lorazepam é preferível em pacientes com insuficiência hepática grave ou idosos, pois possui metabolismo simplificado por glicuronidação direta e não gera metabólitos ativos de meia-vida longa. Isso reduz o risco de sedação excessiva acumulada e depressão respiratória em pacientes que não conseguem metabolizar adequadamente o Diazepam, que depende do sistema do citocromo P450 hepático.
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